复发性成人特应性皮炎 T0
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄：_________ 病程：_________
最近1年复发次数：_________
4. 民族
汉族
其他
5. 婚姻状况
未婚
已婚
其他
6. 居住地
长沙市
其他
7. 家族史
无
有
8. 过敏史
无
有
9. 既往史（既往是否有其他疾病）
无
有
10. 个人史
抽烟
喝酒
二者均有
二者均无
其他
11. 诱因（本次疾病发作有何因素）
无
有
12. 3 抑郁/烦躁
无（0分）;
偶发（1分）;
频繁（2分）;
持续（3分）
13. 4 胸胁/少腹苦满
无（0分）;
轻微胀感（1分）;
明显胀满（2分）;
胀痛不适（3分）
14. 5 口苦
无（0分）;
偶发（1分）;
频发（2分）;
持续（3分）
15. 6 咽干
无（0分）;
轻微干涩（1分）;
明显不适（2分）;
难以忍受（3分）
16. 7 纳呆
无（0分）;
食量略减（1分）;
食量减1/3（2分）;
食量减1/2以上（3分）
17. 8 食后腹胀
无（0分）;
轻微胀感（1分）;
明显胀满（2分）;
胀痛不适（3分）
18. 9 倦怠乏力
无（0分）;
活动后轻微疲乏（1分）;
日常活动疲乏（2分）;
静息时仍疲乏（3分）
19. 10 大便溏薄
无（0分）;
偶发腹胀/便溏（1分）;
每日1-2次（2分）;
每日≥3次（3分）
20. 请您估算自己全身的皮损面积？用自己的一只手展开包括手掌➕手指的面积算作1分，评估自己皮损面积约几个手掌？（只纳入有皮损的面积，只是表现为干燥但没有红斑丘疹等皮损的地方不纳入。）
21. 红斑
0分：没有皮损，观察不到
1分：皮损轻，仔细观察才能看出来
2分：皮损可以立即见到
3分：皮损重，非常明显
22. 丘疹或水肿
0分：没有皮损，观察不到
1分：皮损轻，仔细观察才能看出来
2分：皮损可以立即见到
3分：皮损重，非常明显
23. 渗液结痂
0分：没有皮损，观察不到
1分：皮损轻，仔细观察才能看出来
2分：皮损可以立即见到
3分：皮损重，非常明显
24. 抓痕
0分：没有皮损，观察不到
1分：皮损轻，仔细观察才能看出来
2分：皮损可以立即见到
3分：皮损重，非常明显
25. 肥厚或苔藓样变
0分：没有皮损，观察不到
1分：皮损轻，仔细观察才能看出来
2分：皮损可以立即见到
3分：皮损重，非常明显
26. 干燥
0分：没有皮损，观察不到
1分：皮损轻，仔细观察才能看出来
2分：皮损可以立即看到
3分：皮损重，非常明显
27. 主观症状评分（本病的瘙痒情况、对睡眠的影响）
瘙痒
0
10
失眠
0
10
28. 1 您的皮肤感受到的瘙痒、疼痛、刺痛或酸痛的程度如何?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
29. 2 您因为皮肤问题而过度地自我关注或者感到尴尬吗?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
30. 3 皮肤问题在多大程度上影响了您家务、购物或其他活动?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
31. 4 皮肤问题对您选择穿着方面有多大的影响?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
32. 5 皮肤问题对您在休闲活动或社交场合的影响有多严重?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
33. 6 皮肤问题对您的运动造成了多大妨碍?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
34. 7 皮肤问题是否妨碍到您无法学习或者工作?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
35. 8 皮肤问题妨碍了您和好友、亲戚、爱人的交往的程度如何?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
36. 9 皮肤问题对您的性生活产生了多大的影响?
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
37. 10 皮肤问题的治疗和护理给您带来的困扰有多大?例如占用您大量的时间，或者让您的家变得一团糟。
无（0分）;
较轻（1分）;
严重（2分）;
非常严重（3分）
38. 1 （A） 我感到紧张（或痛苦）
根本没有
有时候
大多时候
几乎所有时候
39. 2 （D） 我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
肯定一样
不像以前那样多
只有一点
基本上没有了
40. 3 （A） 我感到有点害怕，好像预感到什么可怕的事情要发生
根本没有
有一点，但并不使我苦恼
是有，不太严重
非常肯定和十分严重
41. 4 （D） 我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
我经常这样
现在已经不太这样了
现在肯定是不太多了
根本没有
42. 5 （A） 我的心中充满烦恼
偶然如此
时时，但并不轻松
时常如此
大多数时间
43. 6 （D） 我感到愉快
大多数时间
有时
并不经常
根本没有
44. 7 （A） 我能够安闲而轻松地坐着
肯定
经常
并不经常
根本没有
45. 8 （D） 我对自己的仪容失去兴趣
我仍然像以往一样关心
我可能不是非常关心
并不像我应该做的那样关心我
肯定
46. 9 （A） 我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
根本没有
并不很少
是不少
却是非常多
47. 10 （D） 我对一切都是乐观地向前看
差不多是这样做
并不完全是这样做的
很少这样做
几乎从不这样做
48. 11 （A） 我突然发现有恐慌感
根本没有
并非经常
非常肯定，十分严重
确实很经常
49. 12 （D） 我好像感到情绪在渐渐低落
根本没有
有时
很经常
几乎所有时间
50. 13 （A） 我感到有点害怕，好像某个内脏器官变化了
根本没有
有时
很经常
非常经常
51. 14 （D） 我能欣赏一本好书或一个好的广播或电视节目
常常如此
有时
并非经常
很少
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