6-12岁留守儿童日常生活情况调查问卷

您好！这是一份关于6-12岁留守儿童日常生活情况的调查问卷。我们希望通过您的回答了解留守儿童在生活照料、教育学习、情感心理等方面的现状。问卷采用匿名方式进行，所有信息仅用于研究分析，请您根据实际情况如实作答。感谢您的支持与配合！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

6-8岁9-12岁

3. 主要照顾您的人（监护人）

祖父母/外祖父母父母一方（爸爸或妈妈）亲戚（叔伯、姨舅等）其他（请注明）

4. 父母当前的务工地点

本市内本省其他城市外省已返乡不再外出

第一部分：生活照料情况

你对父母回家陪伴你的频率的期待是？

每月至少回家一次每季度回家一次每年寒暑假回家逢春节才回家无所谓，不期待父母回家

6. 您平均每天能加餐几次

1次2次3次3次以上

7. 您一般会何时加餐

上午放学回家下午放学回家写完作业再吃晚饭前很短时间内吃一点

8. 为了长高、身体变强壮，你最希望吃到什么？（选择2-3项）

肉类（猪肉、牛肉、鸡肉等）蛋类蔬菜水果豆制品零食（薯片、辣条等）

9. 当您衣服破损时能否及时更换新衣

破损立刻更换新衣短期内就能换上新的不换新衣，缝补好继续穿一直穿旧破衣服

10. 您的个人卫生习惯（如每天刷牙、勤洗手）养成情况

一直保持良好习惯大部分时间能做到偶尔做到很少做到

11. 家长督促后能否养成早睡习惯

能不能偶尔能早睡，但是坚持不了几天

12. 您认为学校里的校医是否给力

给力，不舒服能快速得到专业照顾还算给力，能简单包扎、开药不给力，有事还是只能回家硬扛

13.

日常三餐、洗衣打扫等家务，主要由谁负责

自己独立完成祖辈照料邻居/亲戚帮忙无人打理，随意应付

第二部分：教育学习情况

14. 您对学校的硬件设施（教室、操场、图书、电脑等）是否满意

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

15. 您对老师的教学和关心程度是否满意

非常满意比较满意一般不太满意非常不满意

16. 您的学习用品（书包、文具、课本等）是否充足

非常充足基本充足偶尔不足经常不足

17. 如果有机会供给选择，您会选择哪类课外班

文化课补习班（语文、数学、英语）艺术类（画画、唱歌、舞蹈）体育类（球类、武术、跳绳）综合素养类（书法、阅读、手工）

18. 如果遇到学习困难（如不会做题、听不懂课程），您通常会向谁求助

监护人（爷爷奶奶等）学校老师同学自己查资料不求助，放弃

19. 您是否在学校遭遇过校园霸凌

经常遭遇偶尔遭遇很少遭遇从来没有不清楚什么是校园霸凌

第三部分：情感心理情况

20. 父母平均多久很好的联系你一次

每天2-3天一次每周1-2次每月1-2次很少联系

21. 父母与您主要的联系方式

电话视频通话（如微信、QQ视频）微信/QQ文字聊天书信

22. 您感到有安全感的程度

非常有安全感比较有安全感一般不太有安全感完全没有安全感

23. 当您感到难过、孤单或有其他心理困扰时，会向谁倾诉

监护人（爷爷奶奶等）学校老师同学或朋友父母（通过电话/视频）自己藏在心里，不告诉任何人

24. 您是否有可以一起玩耍、分享心事的好朋友

有，很多有，1-2个没有真正的好朋友不清楚

第四部分：社会支持，日常安全情况

25. 村里、学校会经常开展留守儿童政策宣传活动吗

经常开展，每学期/每月都有偶尔开展，一年几次只贴过通知，没有专门讲解很少宣传，几乎看不到相关内容完全没有任何宣传

26. 各类义卖、爱心捐助活动你是否都参与了

每次活动我都会主动参加大部分义卖捐助活动有参与只参加过少数几次活动极少参加，基本不参与所有义卖捐助活动都没有参加过

27. 您最希望获得哪些方面的帮助（选择2-3项）

学业辅导（作业辅导、知识点讲解）兴趣培养（美术、音乐、体育等课程）心理疏导（有人听你倾诉烦恼）亲情陪伴（更多与父母相处的机会）生活物资（衣物、学习用品等）

28. 你上下学出行的安全情况是

每天都有家人接送，全程有人陪同和多名同学结伴同行，路途比较安全独自走路上学放学，路上车辆较多需要经过偏僻小路，很少有人路过路上经常遇到可疑陌生人

29. 您身边存在哪些安全隐患？

私自下河、塘玩水随意触摸插座、电线、电器独自使用打火机、明火攀爬高处、危房不存在上述安全隐患

30. 您平均每天用手机的时长

几乎不碰手机，少于30分钟30分钟～1小时1小时～2小时2小时～3小时3小时以上

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