留守儿童生活与成长状况调查问卷
您好！这是一份关于留守儿童生活与成长状况的调查问卷。我们希望通过您的回答了解留守儿童的实际情况，以便为改善相关支持措施提供参考。请根据您的真实情况作答，您的信息将被严格保密。
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
请选择
3. 当前就读年级
小学1-3年级
小学4-6年级
初中
高中
4. 您所在的省市
5. 您的父母是否外出务工
是（双方均外出）
一方外出
否（双方均未外出）
6. 主要监护人是谁
祖父母/外祖父母
其他亲属（叔伯/姑姨等）
邻居
自己居住
学校寄宿
7. 您对居住环境的评价
很差
较差
一般
较好
很好
住房条件
周边安全状况
个人卫生习惯养成
饮食营养状况
8. 平均每周与父母联系的频率
每天
2-3次
1次
每月2-3次
每月1次
很少联系
9. 与父母沟通时的愉快程度
很不愉快
1
2
3
4
5
非常愉快
10. 您对自己学习情况的评价
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
学习成绩
学习主动性
课堂参与度
作业完成质量
11. 课余时间主要参与的活动
阅读课外书籍
帮助监护人做家务
和同学/朋友玩耍
参加兴趣班（如绘画/音乐等）
使用电子产品（手机/电脑游戏/视频）
参加社区活动
其他
12. 遇到困难时首先向谁求助
监护人
学校老师
同学/朋友
父母（电话/视频）
自己想办法解决
其他
13. 日常生活中的孤独感程度
几乎不孤独(
0
)
非常孤独(
100
)
14. 对于改善留守儿童生活和成长环境，您有什么建议或期望
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