临沂市社区居家养老服务调查问卷（老年人）
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
3. 您的身体状况
健康（能独立生活）
半失能（部分需他人照料）
失能（完全需他人照料）
4. 您的居住状况
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
5. 您的月收入水平
1000元及以下
1001-2000元
2001-3000元
3001元及以上
6. 您是否享有养老保险/医疗保险
均享有
仅养老保险
仅医疗保险
均不享有
7. 您所在社区/村是否有日间照料中心/养老服务点
有
无
8. 您是否使用过孝善食堂服务
经常使用
偶尔使用
从未使用
9. 您是否享受过家庭养老床位服务
是
否
10. 您能便捷获取生活照料服务（如助餐、助浴、助洁）吗
非常便捷
比较便捷
一般
不太便捷
完全不便捷
11. 您附近的医疗护理服务点距离您
≤15分钟
16-30分钟
31-60分钟
>60分钟
12. 您是否接受过精神慰藉服务（如心理疏导、谈心交流）
是
否
13. 您所在社区/村提供的文化娱乐服务有（多选题）
广场舞/健身操
棋牌活动
书法绘画
戏曲表演
老年学堂
户外游玩
无
其他
14. 对目前的养老服务内容，您的满意度
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
15. 您是否与家庭医生签订了养老护理服务协议
是
否
16. 您需要医疗服务时，社区/村养老服务点能否协助对接医院
完全可以
基本可以
偶尔可以
完全不可以
17. 您是否参加过社区/村组织的志愿者养老服务活动
经常参加
偶尔参加
从未参加
18. 您认为社区、医院、志愿者之间的养老服务配合度
非常好
比较好
一般
不太好
非常差
19. 您所在社区/村是否推广嵌入式养老模式
是
否
不清楚
20. 您是否使用过智慧养老平台/设备（如一键呼叫、智能手环）
经常使用
偶尔使用
从未使用
21. 您所在社区/村是否开展孝善文化相关活动（如孝善评比、敬老节）
是
否
22. 您希望新增哪些养老服务（多选题）
上门医疗护理
专业照护培训
智慧养老设备教学
异地养老对接
老年助行服务
其他五、开放式问题
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