绒促卵泡激素αN01注射液临床调研问卷

一、辅助生殖技术医保报销政策基本信息

1. 1、您所在省份/直辖市/自治区为:__________
2、您所在地区辅助生殖技术医保报销是否存在以下限制?
3、以您的临床经验来看，“辅助生殖技术医保限制报销次数”这一政策会引起每年进行辅助生殖技术的患者数目
4. 4、您认为“辅助生殖技术医保限制报销次数”这一政策会引起每一年患者比例上升/下降多少 ____ （填上升百分比/下降百分比）
二、年均COS周期数目与促排具体情况
5. 1、在当前报销政策下，您所在中心接受辅助生殖治疗并启动COS的患者中
一年内完成1个COS周期的患者比例为___（填百分比）
一年内完成2-3个COS周期的患者比例为___（填百分比）
一年内完成≥4个COS周期的患者比例为 ___（填百分比）
6. 2、根据您的临床经验来看，对于第一年促排失败、移植失败，若其已无可用胚胎或经评估需要重新启动COS周期的患者比例（促排、移植失败患者/所有促排患者）为___（填百分比）

第二年愿意再次启动COS周期的患者比例（再次启动COS周期患者/第一年促排、移植失败患者）为___（填百分比）


7. 3、根据您的临床经验来看，一位患者一生最多会进行___次控制性卵巢刺激



8. 如有其他情况，可具体说明

____________________________________

三、流行病学信息

9. 1、贵中心的统计20-34岁患者的不孕患病率（新发病例和旧有病例/总人群）___（填百分比）
20-34岁患者的不孕发病率（每年新发病例/总人群）___（填百分比）
20-34岁患者的不孕就诊率___（填百分比）
20-34岁患者的不孕确诊率___（填百分比）
10. 2、贵中心20-34岁确诊不孕患者中，接受辅助生殖技术患者比例（接受ART患者/确诊不孕患者）为___（填百分比）
11. 3、贵中心20-34岁接受辅助生殖技术患者中进入控制性卵巢刺激周期的患者比例（进入COS周期患者/接受ART患者）为___（填百分比）
12. 4、贵中心20-34岁进入控制性卵巢刺激的患者中选择GnRH拮抗剂方案患者比例（选择GnRH拮抗剂方案患者/进入COS周期患者）为___（填百分比）
13. 5、依据贵中心统计的数据，20-34岁选择GnRH拮抗剂方案的患者体重比例：
60kg及以下患者比例（60kg及以下患者/20-34岁选择GnRH拮抗剂方案的患者）为___（填百分比）；
60kg以上患者（60kg以上患者/20-34岁选择GnRH拮抗剂方案的患者）比例为___（填百分比）

四、尿促性素临床使用情况

1、尿促性素的说明书适应症为:与绒促性素(HCG)合用，女性用于促性腺激素分泌不足所致的原发性或继发性闭经、无排卵所致的不孕症。根据您的理解，尿促性素用于辅助生殖技术中的控制性卵巢刺激、诱导多卵泡发育是否属于超说明书用药?
2、根据您的临床实际经验来看，尿促性素是否会用于辅助生殖技术中的控制性卵巢刺激?（AC跳转）
3、如果尿促性素会用于辅助生殖技术中的控制性卵巢刺激，请您描述具体使用场景和方案（激动剂长方案、超长方案、短方案、超短方案、拮抗剂方案等）

五、重组卵泡刺激素（rhFSH）临床使用情况

17. 1、多数短效rhFSH有预充式注射笔，贵中心使用该类短效rhFSH治疗的患者：
选择自行回家注射的占___（填百分比）；选择到医院注射的占___（填百分比）。
18. 2、在一个COS周期内，患者通常接受阴道超声检查的次数为:
长效（晟诺娃®）___次；短效rhFSH___次。
19. 3、在一个COS周期内，患者通常接受性激素监测的次数为:
长效（晟诺娃®）____次；短效rhFSH___次。
4、COS周期内除阴道超声、性激素监测外，是否还会开展其他检查或监测?

六、贵中心短效rhFSH的备药及常用规格情况

1、重组人促卵泡激素注射液（果纳芬®）配备有哪些规格（多选）
22. 2、果纳芬®使用最多的规格为________
3、重组人促卵泡激素注射液（金赛恒®）配备有哪些规格（多选）
24. 4、金赛恒®使用最多的规格为________
5、注射用重组人促卵泡激素（安欣保®）配备有哪些规格（多选）
6、重组人促卵泡激素注射液（芳乐舒®）配备有哪些规格（多选）
27. 7、芳乐舒®使用最多的规格为________
8、重组促卵泡素β注射液（普丽康®）配备有哪些规格（多选）
29. 9、普丽康®使用最多的规格为________
10、人促卵泡激素δ注射液（贺可唯®）配备有哪些规格（多选）
31. 11、贺可唯®使用最多的规格为________
更多问卷 复制此问卷