※ 眼科信息收集问卷
【第一部分】基本信息
1.门诊号/编号 / ID
2.姓名
3.性别
A.男
B.女
4.出生年月日（YYYY年-MM月-DD日，如：2003-01-01）
5.填表日期（YYYY年-MM月-DD日，如：2026-01-01）
【第二部分】眼部不适情况
（请勾选
近1个月
内出现的症状及眼别）
6.近1个月内，您是否出现以下眼部不适?请勾选对应的眼别
右眼
左眼
1. 视力下降
2. 视物模糊
3. 视物变形
4. 中心暗点
5. 夜盲/暗适应差
6. 对比度下降
7. 色觉异常
8. 畏光
9. 眩光
10. 闪光感
11. 眼干
12. 流泪/溢泪
13. 眼痒
14. 眼部分泌物增多
15. 眼红
16. 眼痛/胀痛
17. 眼睑沉重/疲劳感
18. 其他症状
7.如第18项"其他症状"有勾选，请在此填写具体症状
【第三部分】眼表疾病指数问卷（OSDI）
在过去一周内，您是否出现过以下情况?
眼睛畏光（对光敏感）
全部时间
4
3
2
1
0
-77777
不作答
眼睛有异物感（像有沙子）
全部时间
4
3
2
1
0
-77777
不作答
眼睛疼痛或酸痛
全部时间
4
3
2
1
0
-77777
不作答
视力波动（一会看得清一会看不清）
全部时间
4
3
2
1
0
-77777
不作答
因视力差而看不清
全部时间
4
3
2
1
0
-77777
不作答
读书、写字是否受限？
全部时间
4
3
2
1
0
-77777
不作答
夜间驾驶是否受限？
全部时间
4
3
2
1
0
-77777
不作答
玩电脑、游戏机是否受限？
全部时间
4
3
2
1
0
-77777
不作答
看电视是否受限？
全部时间
4
3
2
1
0
-77777
不作答
刮风时眼睛是否感到不适？
全部时间
4
3
2
1
0
-77777
不作答
在非常干燥的环境中眼睛是否不适？
全部时间
4
3
2
1
0
-77777
不作答
在开空调的房间里眼睛是否不适？
全部时间
4
3
2
1
0
-77777
不作答
【第四部分】病史采集
一、眼部疾病史
20.是否患有/有过"高度近视"?
A.否
B.是，请简要说明（病名、确诊时间、治疗情况）
21.是否患有/有过"白内障"?
A.否
B.是，请简要说明（病名、确诊时间、治疗情况）
22.是否患有/有过"青光眼"?
A.否
B.是，请简要说明（病名、确诊时间、治疗情况）
23.是否患有/有过"角膜病"?
A.否
B.是，请简要说明（病名、确诊时间、治疗情况）
24.是否患有/有过"眼底病"?
A.否
B.是，请简要说明（病名、确诊时间、治疗情况）
25.是否患有/有过"眼表疾病"?
A.否
B.是，请简要说明（病名、确诊时间、治疗情况）
26.是否患有/有过"眼部手术史"?
A.否
B.是，请简要说明（病名、确诊时间、治疗情况）
27.是否患有/有过"眼外伤史"?
A.否
B.是，请简要说明（病名、确诊时间、治疗情况）
28.是否患有/有过"其他眼病史"?
A.否
B.是，请简要说明（病名、确诊时间、治疗情况）
二、全身疾病史
29.是否患有糖尿病?
A.否
B.是，请填写【确诊年份】及【目前控制情况：如血糖控制良好/一般/不佳）】
30.是否患有高血压?
A.否
B.是，请填写【确诊年份】及【目前控制情况：如血压控制良好/一般/不佳）】
31.是否患有自身免疫性疾病（如类风湿、干燥综合征等）?
A.否
B.是，请填写【确诊年份】及【目前控制情况：如血糖控制良好/一般/不佳）】
32.是否有其他全身系统性疾病?
A.否
B.是，请填写【病名】、确诊年份】及【目前控制情况：如血糖控制良好/一般/不佳）】
三、隐形眼镜使用史
33.是否长期佩戴隐形眼镜?
A.否
B.是，请填写【佩戴时长（年/月）】、【隐形眼镜类型（如软性/硬性/OK镜等）及品牌】
四、用药史
34.目前是否在使用全身性药物（口服/注射等）?
A.否
B.是，请列出【药物名称】、【使用方式（口服/静脉注射】、【频率（例如，一天两次）】及【用量（例如，1片】
35.目前是否在使用眼药水?
A.否
B.是，请列出【眼药水名称】及【频率（例如，一天两次）】
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