高中生拒绝敏感性对非自杀性自伤行为的影响

亲爱的同学：

您好！感谢参与和配合此次问卷调查工作。主要调查拒绝敏感性对高中生非自杀性自伤行为的影响，以及孤独感和领悟社会支持的间接关系。请注意这不是考试，所有问题答案都无对错之分。本次调查问卷采用匿名的方式填写，所得的数据将由计算机统一处理，仅用于学术研究，我们承诺会对您的资料严格保密，除了本课题研究人员，其他任何人（包括老师、家长）都无权接触到您的回答，您无需有任何顾虑。由于您的回答对我的研究非常重要，请按实际情况和真实想法，认真仔细作答。

再次感谢您的配合！在此向您表示衷心的感谢！

第一部分  基本信息
1. 性别
2. 年级
3. 是否为独生子女
4. 家庭结构
5. 生源地
6. 家庭主要抚养人

第二部分 调查问卷

请仔细阅读各个题，并在问题后的选项下打勾即可，在填写过程中应注意以下问题：1.每一问题的选项都是唯一的；2.确保完整填写问卷，无遗漏现象。

7.

（一）拒绝敏感性问卷

请阅读下面句子，根据你的符合程度，并在相应的选项上做出选择。

  • 完全不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 完全符合
1.我能轻易接受别人的批评 。
2.我的感情很少受伤。
3.我对拒绝很敏感。
4.关于别人对我接受还是拒绝，我并不十分在意。
5.我过度敏感。
6.我很容易生气。
7.了解我的人都知道其实我很容易受伤。
8.被周围的人接纳这件事对我很重要。
9.若被一个集体排斥，它不会使我十分苦恼。
10.一个人形单影只的前景不会让我恐慌。
11.假如我最亲近的人抛弃了我，我恐怕会被摧毁的。
12.一直以来，我总是担心让别人失望。
13.最近，成为集体一份子的感觉对我来说十分重要。
14.我似乎比较担心自己的感情是否受伤害。
15.我很在意别人对我的评价。
16.最近，我担心自己的感情受伤害。
17.最近，面对他人时，我对自己很有信心。
18.我会尽一切力量来避免受伤。
8.

（二）中学生孤独感量表

以下每一个题目都是在描述我们平时与他们互动的情形，请仔细阅读每个句子，从―完全不符到―完全符合，想一想你符合题目中所描述情形的程度，选出适当的选项。
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 完全符合
1.在学校我容易交上朋友。
2.在学校里我没有人可以交谈。
3.在学校里我善于和同学一起做事。
4.在学校里我有许多朋友。
5.在学校里我很难让别的同学喜欢我。
6.在学校里没有同学和我一起玩。
7.我总爱和同学们在一起。
8.在学校里我常感到被同学拒绝。
9.需要帮助时,在学校里我找不到愿意帮我的人。
10.我心烦或苦恼时,找不到一个可以诉说的同学。
11.在学校里我和同学相处得很好。
12.在学校里我总是独来独往。
13.在学校里没有人真正了解我。
14.在学校里我没有一个真正的朋友。
15.在学校里我常感到寂寞。
16.周围虽然有许多同学,但他们并不关心我。
17.在学校里同学们都喜欢我。
18.在学校里我常感到没有人值得信赖。
19.在学校里我常感到被冷落。
20.我常感到自己的兴趣和想法与周围同学不一样。
21.在学校里我常有孤独感。
9.

（三）领悟社会支持量表

请仔细考虑，然后在最适当的选项上做出选择来表示最为符合您的程度。

  • 极不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 极同意
1.在我遇到问题时，有些人（老师、亲戚、同学）会出现在我身旁。
2.我能够与有些人（老师、亲戚、同学）共享快乐与忧伤。
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
5.当我有困难时，有些人（老师、亲戚、同学）是安慰我的真正源泉。
6.我的朋友能真正地帮助我。
7.在发生困难时，我可以依靠我的朋友们。
8.我能与自己的家庭谈论我的难题。
9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤。
10.在我的生活中，有些人（老师、亲戚、同学）关心着我的感情。
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定。
12.我能与朋友们讨论自己的难题。

（四）非自杀性自伤行为评定问卷行为问卷

最近1年，你是否有以下故意伤害自己的行为，这种行为不是为了自杀，但可能导致出血、擦伤或疼痛（疲倦时为了提神而采取的行为不包括在内）。此量表分2个部分，第一部分有12道题，第二部分有19道题，总共31道题。

填写方式：每道题均有1、2、3、4、5，五个等级，第一部分中：0表示“没有”、1表示“偶尔”、2表示“有时”、3表示“经常”、4表示“总是”。第二部分中：0表示“完全不符合”、1表示“不符合”、2表示“不确定”、3表示“符合”、4表示“完全符合”。

10. 行为问卷
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.故意掐伤自己
2.故意抓伤自己
3.故意用头撞较硬的物体（墙、树等）
4.故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物
5.故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
6.故意扎或刺伤自己（如用针、订书钉、笔尖等）
7.故意割伤自己（如用刀片、玻璃等）
8.故意咬伤自己
9.故意拽掉自己的头发
10.故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）
11.用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血
12.故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）
11. 如果你实施过以上行为，那么你伤害自己的原因是什么？请根据实际情况填写。
  • 完全不符合
  • 不符合
  • 不确定
  • 符合
  • 完全符合
1.表达自己的愤怒。
2.为了逃避自己不喜欢，或让自己不开心的事情(如逃避上学、做作业或劳动等)。
3.让自己觉得不孤独。
4.缓解压力或焦虑的心情。
5.自我惩罚或赎罪的方式。
6.能带来快乐、享受，让自己感觉很好。
7.控制自己使自己冷静下来。
8.吸引别人的注意。
9.报复别人。
10.只有这样自己才不会去伤害别人。
11.保护自己不受别人的攻击。
12.能帮助自己停止不好的想法或念头。
13.朋友曾经这样做过。
14.有伤害自己的欲望且无法停止。
15.获得他人的理解。
16.应对悲伤、失望的情绪。
17.表现自己的绝望和无助。
18.让其他人做出改变。
19.从麻木和虚幻中逃脱出来。
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