昭觉社区老年人服务需求调查问卷
尊敬的老年朋友：您好！为精准了解大家的生活、健康、文娱等实际需求，规划贴合社区老年服务项目，我们开展问卷调查。问卷信息仅用于服务规划，绝不外泄，请您根据真实情况填写。感谢您的理解与配合！
1. 基本联系信息
姓名：
电话：
2. 您居住的小区
东林小区
富丽花城
上东一号一期
上东一号二期
上东一号三期
东林城市花园
华宇阳光尚座
3. 您的性别
男
女
4. 您的年龄
60-64 岁
65-69 岁
70-74 岁
75-79 岁
80 岁及以上
5. 您目前和谁一起居住
独自居住
仅和老伴同住
和子女 / 孙辈同住
其他
6. 您的文化程度
不识字 / 识字很少
小学
初中
高中 / 中专
大专及以上
7. 您日常主要经济来源
养老金 / 退休金
子女补贴
打工收入
低保 / 困难补助
其他
二、日常生活与居家便民需求
8. 日常穿衣、做饭、打扫卫生等家务，您能自己完成吗
完全能自己做，不用别人帮忙
基本可以，偶尔需要搭把手
很多事做不了，经常需要家人照顾
完全做不了，全天需要专人照料
9. 平时生活中，您是否需要社区工作人员、志愿者上门帮忙
完全不需要
偶尔需要
经常需要
10. 如果提供上门服务，您最希望有哪些项目
上门打扫卫生、清洗衣物
帮忙买菜、代购生活用品、代买药品
上门理发、修脚
简单家电、水管维修
陪同去药店、医院看病取药
上门洗澡协助
帮忙代缴水电费、代办简单手续
其他
三、健康医疗与养生服务需求
11. 您目前身体情况怎么样
身体硬朗，没有慢性病
有 1-2 种常见慢性病（高血压、糖尿病、关节痛等）
多种慢性病缠身
身体偏弱，行动不太方便
12. 您希望社区开展哪些健康相关服务
免费量血压、测血糖
组织免费健康检查
讲解慢性病养护、正确吃药知识
养生、防病健康讲座
简单中医按摩、艾灸、理疗
康复锻炼指导
口腔、眼睛免费检查
心理疏导、谈心解闷
其他
13. 身体不舒服时，您一般怎么就医
自己去社区卫生服务站
直接去大医院
等家人陪着再去看病
拨打急救电话
14. 您是否需要医生、医护人员上门问诊、查看身体情况
不需要
偶尔需要
长期需要
四、休闲娱乐、社交陪伴需求
15. 平时空闲时间，您一般做什么
看电视、玩手机、出门散步、锻炼身体
打牌、下棋 、走家串户聊天
唱歌、跳舞、写字、画画、做手工
没什么事可做
16. 社区组织老年活动，您愿意参加吗
非常愿意
愿意
无所谓
不想参加
17. 您希望社区多开展哪些休闲活动
广场舞、太极、健身操
唱歌、戏曲表演
书法、绘画、手工制作
智能手机使用教学（聊天、视频、查信息等）
短途散步、户外游园
节日联欢、集体聚会
其他
18. 平日里您会不会觉得孤单、心里空落落的
从来不会
偶尔会
经常会
19. 您是否希望有人上门陪您聊聊天、节日上门看望慰问
不需要
偶尔需要
非常需要
五、安全保障、普法与防诈骗需求
20. 您是否遇到过邻里矛盾、不懂政策、疑似诈骗等问题
从没遇到过
偶尔遇到
经常遇到
21. 您希望社区提供哪些安全、维权类服务
讲解养老诈骗案例、教大家防骗
法律知识讲解、矛盾调解
讲解居家防火、防盗、防跌倒安全知识
上门帮忙检查家中用电、用火安全隐患
讲解社保、养老、医保等惠民政策
其他
六、个人特长与志愿服务意愿
22. 您拥有哪些特长 / 技能
文艺类（唱歌、跳舞、戏曲、乐器、书画、手工等）
技能类（理发、维修、缝纫、厨艺等）
文体类（棋牌、太极、健身指导等）
宣讲类（政策讲解、经验分享等）
无特长
其他
23. 您是否有空闲时间参与社区志愿服务、帮助他人
时间充足，愿意长期参与
有少量空闲时间，可偶尔参与
时间紧张，暂无法参与
身体原因，不能参与
24. 若参与志愿服务，您倾向于做哪些工作
陪伴独居、高龄老人聊天
协助开展社区文艺、文体活动
邻里矛盾劝导、秩序维护
协助政策宣传、防诈骗宣讲
简单便民服务（理发、小维修等）
活动现场帮忙、物资整理
其他
七、综合意见与建议
25. 结合自身情况，您目前最急需社区解决的 3 项服务是什么？①___，②___，③___
26. 对于社区面向老年人开展的各项服务、活动，您还有什么想法、意见或者建议？
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