抗阻运动联合呼吸功能训练在肺癌术后化疗患者中的应用问卷

指导语：以下是一些与您的疾病有关的问题调查，请在每个问题之后选择符合您情况的答案“✅”。

第一部分：人口学资料

请选择最恰当的一个回答，并在相应的☐里打“√”，如果没有合适答案可直接用笔划掉。

1. 基本信息：
姓名：
科室
病案号：
年龄:
民族：
身高（cm）：
体重（公斤）：
长期居住地（详细到区）
2. 性别
3. 婚姻状况：
4. 最高学历：
5. 职业
6. 每月家庭总收入：
7. 宗教信仰：

第二部分：临床资料

以下内容由调查员填写：

8. 病理类型：
9. 肿瘤部位
10. 临床分期：
11. 化疗周期：
12. 吸烟状态：
13. 其他疾病（合并症）：
14. 用药史：

第三部分：六分钟步行试验登记表

15. 入院日期：
16. 首次记录日期：
17. 试验前
心率（次/分）
血氧饱和度（%）
血压（mmHg）
18. 试验后
心率（次/分）
血氧饱和度（%）
血压（mmHg）
19. 6分钟步行距离（米）
20. 是否完成试验
21.

试验前/后Borg呼吸困难评分：

试验前
试验后
22. 试验前/后Borg主观疲劳程度（RPE）评分

试验前
试验后
23. 其他症状：

第四部分：肺癌患者生活质量测定量表（FACT-L）

以下是一些与您的疾病有关问题调查，请在每个问题之后选择相对应答案，并在下面的数字上√。

24. 患病后生活状况：
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
1.我精力不济
2.我感到恶心
3.因为我身体不好，成了家里的负担
4.我感到疼痛
5.治疗的副作用让我觉得不舒服
6.我觉得病了
7.我不得不卧床
25. 患病后社会/家庭生活：
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
1.我觉得和朋友很亲近
2.我在感情上得到家庭支持
3.我得到了朋友和邻居的支持
4.我的家人已能正视我患病的这一事实
5.我家里人不大讨论我的病情
6.我与我的配偶（或我认为重要的人）很亲近
26. 我满意我的性生活：如果您不愿意回答，请回答下一个环节。
27. 患病后活动能力：
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
1.我能工作（包括在家里工作）
2.我工作（包括在家里工作）令我有成就感
3.我能够享受生活
4.我能够面对自己的疾病
5.我睡得很好
6.我在享受我通常做的娱乐活动
7.我对现在的生活质量满意
28. 患病后情感状况：
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
1.我感到悲伤
2.我为自己这样对待疾病感到自豪
3.我感到紧张
4.在与疾病抗争的过程中，我越来越感到失望
5.我担心可能会死
6.我担心自己的疾病会更糟糕
29. 相关症状：
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 相当
  • 非常
1.我呼吸短促
2.我体重在下降
3.我的思维清晰
4.我一直在咳嗽
5.我受脱发困扰
6.我的食欲好
7.我感到胸闷
8.我呼吸顺畅
30. 9.您曾抽过烟吗
31. 9.我后悔抽过烟：
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