胡庆余堂健康自测表（仅供膏方选配参考使用）

胡庆余堂膏方问诊表（疾病史）

1. 疾病史

高血压糖尿病高血脂痛风脂肪肝肾炎乙肝大三阳或小三阳贫血甲状腺结节甲亢甲减胃炎支气管炎肿瘤肾结石肝硬化前列腺炎不育症癌症

2. 阴虚症状

形体消瘦口燥咽干两颧潮红嘴巴起皮易饥饿大便干结眼睛干涩脚心发热，手心发热，心口烦热潮热手足脱皮睡觉出汗皮肤干燥心慌心悸

3. 湿气反应

身体困重大便稀，粘腻腹胀腹泻头脑昏沉面部或者前胸，后背长痘小肚子大嗜睡口腻不渴吃饭不香恶心阴囊潮湿耳内潮湿肌肉酸痛，关节酸胀头发油腻打鼾湿疹或者皮肤瘙痒虚胖

4. 肝胆情况

头晕头疼，两侧疼，头顶疼指甲凹陷，无光泽手抖胁勒疼痛或少腹疼痛面部烘热凌晨1-3点醒眼屎多或眼底黄斑经常叹气或情绪低落脸上长斑血痣增加口苦急躁易怒失眠多梦

5. 脾胃情况

吃得少不消化口臭或者嘴巴淡神疲乏力浮肿便意频吃水果多经常打嗝，返酸肠鸣或者腹痛

6. 肺部

咳嗽无痰/有痰痰少而黄痰粘难出哮喘或者喘息短气反复低烧鼻痒或鼻塞或喷嚏，鼻炎易过敏免疫力低下，易感冒3-5点咳嗽用嗓子多

7. 气虚

气短声低，少气懒言手心，脚心出汗容易出汗手足麻木面色萎黄

8. 肾

面色发黑精神不振，恍惚健忘，畏寒肢冷眼皮易肿3-5点容易腹泻掉发夜尿频多下肢肿胀

9. 饮食

经常不吃早餐或者常吃夜宵少吃蔬菜或者爱喝咖啡，浓茶喜欢雪糕冷饮，冷水果常吃烧烤，火锅，油炸食品，零食任何一种常吃剩饭剩菜，外卖任何一种只吃素

10. 睡眠

枕头高睡眠不足7小时长期一个方向侧卧趴着睡睡得晚起得晚

11. 运动

入夜后剧烈运动不运动，少运动超量运动长时间游泳运动后马上洗澡或者没有及时更换湿衣服

12. 情绪

爱发脾气，性子急懒惰不上进，生活没有动力焦虑容易嫉妒爱看恐怖片不喜欢与人交流胆小怕事爱抱怨缺乏安全感没有主见

13. 起居

房间不通风很少晒太阳早上洗头洗澡或者晚上11点后洗头洗澡喜欢光脚走路经常烫发染发

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