澄意心理来访者成长信息采集表２
本问卷意在了解来访者基本信息的基础上，进一步让我们掌握来访者的成长史，以便更准确地定位问题，做好咨访匹配。
1. 来访者姓名：
2. 您是来访者的
爸爸
妈妈
其他亲友
3. 请输入您的手机号码：
一、产前和遗传情况
精神障碍家族史
4. 孩子的家族中有没有人曾有消沉、焦虑症或者精神疾病？
有
无
5. 家族中是否有人因精神疾病入院治疗？
有
无
6. 家族中是否有人实施或者企图自杀？
有
无
7. 家族中是否有人吸毒或者其他成瘾行为？
有
无
8. 有无患有阿斯伯格综合征的父母？
有
无
早产和出生
9. 孩子的生产方式如何？
早产
顺产
剖腹产
10. 孩子出生时体重多少（千克）？
11. 孩子出生时是否做过外科手术
是
否
12. 孩子出生时有无其他疾病
是
否
13. 家族中有无遗传病
是
否
母亲的习惯和健康
14. 母亲是否在孕期有吸烟喝酒等不良嗜好？
是
否
15. 现在母亲是否有吸烟喝酒等不良嗜好？
是
否
16. 母亲怀孕时是否得过病？或者情绪不好，抑郁或压力大？
是
否
17. 当时情况如何？
18. 怀孕是否顺利
是
否
19. 是否有流产史
是
否
二、婴幼儿时期（0-3岁）
早期环境
20. 出生后的居住环境，什么类型的居所，和谁一起住？
21. 抚养者经济状况如何？
很差(
0
)
很好(
10
)
22. 是和亲生父母一起生活吗？
是
否
23. 出生时，父母想要孩子吗？（TA是被期待的孩子吗？）
是，非常想要
是，虽然是意外，但来了也很惊喜
一般，可要可不要
否，一点也不想要
24. 来访者在家中排行老几？
哺乳情况
25. 是否是母乳喂养
是
否
26. 母乳喂养时间段？（从出生到何时）断奶方式？
27. 断奶是否顺利
是
否
28. 母亲是否有产后抑郁
是
否
29. 孩子是否难带养？
是
否
主要看护者的抚养质量
30. 孩子的主要看护者是
父母
非父母
31. 看护者对自己生活的满意程度如何？
不满意(
0
)
很满意(
10
)
32. 看护者的情绪或者身体状况如何？
很差(
0
)
很好(
10
)
33. 看护者的工作状况和经济状况如何？
很差(
0
)
很好(
10
)
34. 看护者不是孩子的父母，原因为何？他们与孩子的父母关系如何？教养方式是否有矛盾？如何协调矛盾？
35. 是否雇佣月嫂或保姆？更换频率如何？
36. 是否有在月子中心或早教中心的经历？
分离或者心理创伤历史（婴幼儿时期 0-3岁）
37. 这个时期孩子的身体发育和心理状况如何？
非常不好(
0
)
非常好(
10
)
38. 是否有特别难过或者不开心的经历吗？
否
是
39. 有无身体疾病或曾住院治疗？
无
有
40. 生病时是谁陪伴
41. 孩子是否曾经遭遇任何身体或心理上的创伤，是否在身体或性方面让他感到不舒服的经历？
无
有
三、幼儿期（3-6岁）
与主要看护者的关系质量
42. 是否与除父母以外其他人建立了亲密感？
否
是
43. 是否更换了主要看护人？
否
是
44. 和妈妈关系如何？
非常不好(
0
)
非常好(
10
)
45. 和爸爸关系如何？
非常不好(
0
)
非常好(
10
)
46. 上幼儿园的年龄？
47. 入园适应程度如何？
非常不适应(
0
)
非常适应(
10
)
48. 和伙伴的关系如何？
非常不好(
0
)
非常好(
10
)
49. 是否经常独处？
否
是
50. 游戏的内容和形式？
51. 有无特殊爱好？
家庭环境有无变化
52. 社会地位、经济、居住环境、兄弟姐妹、增加或减少其他成年人成员了吗（继父母、祖父母等）
53. 是否有过心理创伤/疾病，重要分离（父母、祖父母、同伴等），父母离婚，丧失，身体或性方面的虐待等
54. 在智力和情感方面与同龄人相比有无异常？
否
是
55. 有无做过智商测量或心理行为测评？
无
有
56. 如果有的话，请附上医院的检查报告，诊断，测评的影印件。
选择文件
57. 如果在医院做过检查治疗，请告知具体的治疗方案和措施，效果如何？
四、童年期（6-12岁）
校园生活
58. 孩子的校园生活如何？
非常不好(
0
)
非常好(
10
)
59. 学习成绩怎样？
非常差(
0
)
非常好(
10
)
60. 注意力是否集中？孩子的校园生活如何？
非常不集中(
0
)
非常集中(
10
)
61. 有无不能上学的经历？
无
有
62. 在学校遇到过什么麻烦吗？是否遭遇霸凌？是否有转学经历？
63. 学校的类型？
公立
民办
国际学校
其他
社交情况
64. 有朋友吗？关系如何？竞争意识如何？
65. 在这一时期家庭有什么变化吗？
心理行为状况
66. 有没有特别焦虑或抑郁的时候？是否有特别严重的麻烦或者创伤事件？是否看过精神科或心理医生？为什么去看？
67. 是否曾有行为问题？是否曾因行为问题接受药物治疗？
68. 童年有什么事情让孩子很难过或者很紧张？持续了多久？
身体情况
69. 是否患过疾病吗？身体发育及运动能力如何？是否感统失调？
70. 是否肥胖？如厕问题，是否尿床，何时停止？睡眠情况？何时分床？是否入睡困难？性别意识如何？
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