INNS 调查表

1. 姓名
2. 近一年你是否实施过自我伤害行为(主要包括割、打、扎伤身体、拔头发、用力啃咬指甲或伤害指甲、刺伤身体、撞头、服用非法药物、过量服用药物等
3. 1a. 你是否实施过不是想自杀的自我伤害行为(主要包括切割、伤害性搔抓、烫烧、啃咬、娱乐性击打、扎伤身体、拔头发、用力啃咬指甲或伤害指甲、刺伤身体、撞头、服用非法药物、过量服用药物、吞下或喝下不能吃的东西、试图打断骨头等)?

实施了自我伤害行为,但并不是想自杀:



过去1个月中你有几次
4. 1b. 实施了自我伤害行为,但并不是想自杀:
  • 从未有过
  • 1-5次
  • 每月一次
  • 每周一次
  • 每日都有
过去6个月中你有几次?
过去1年中你有几次?
1年前你有几次?
5. 2a. 你是否有曾经做过自杀的尝试?
6. 当你有伤害自己的冲动时,这些冲动会给你什么感觉?
  • 完全没有
  • 稍微有点
  • 有一些
  • 大多数
  • 极为明显
这种冲动让我感觉痛苦或者混乱
这种冲动让我感觉舒适
这种冲动是侵入性的或者是有攻击性的
7. 你最初开始实施自伤(不是想自杀的伤害)的原因是什么?下面列了一些可能的原因,请根据你自身的实际情况进行选择。
  • 1从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 3经常
  • 4总是
1.释放无法承受的压力
2.体验“快感”
3.令父母不再生我的气
4.摆脱孤独与空虚感
5.获得他人的关心与关注
6.惩罚自己
7.体验令人愉悦的刺激
8.释放紧张感或恐惧感
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
11.改变自我形象或外表
12.感觉被某些同龄伙伴接受
13.释放愤怒
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
15.向他人表明自己很受伤
16.向他人展示我有多强大
17.让自己摆脱不舒服的情绪
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
19.体验身体局部疼痛,以此转移自己无法承受的其他痛苦
20.摆脱别人对自己过高的期望
21.释放悲伤和消极情绪
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
23.阻止自己施行自杀的想法
24.防止自己施行自杀
25当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
26.释放挫折感
27.摆脱自己不想做的事情
28.感觉没有原因,就是有时会自伤
29.验证自己的承受力
30.其他(请列出)
8. 如果你当前(指过去1个月内)仍有自伤(不是想自杀的伤害)行为,那你当前自伤的理由时什么?
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.释放无法承受的压力
2.体验“快感”
3.令父母不再生我的气
4.摆脱孤独与空虚感
5.获得他人的关心与关注
6.惩罚自己
7.体验令人愉悦的刺激
8.释放紧张感或恐惧感
9.避免因自己所做的事而陷入麻烦
10.将注意力从不愉快的记忆中转移
11.改变自我形象或外表
12.感觉被某些同龄伙伴接受
13.释放愤怒
14.让我的朋友或男友或女友停止对我生气
15.向他人表明自己很受伤
16.向他人展示我有多强大
17.让自己摆脱不舒服的情绪
18.遵循自己内在的想法或他人的建议而施行自伤
19.体验身体局部疼痛,以此转移自己无法承受的其他痛苦
20.摆脱别人对自己过高的期望
21.释放悲伤和消极情绪
22.想在一个没人可以影响自己的方面获得掌控感
23.阻止自己施行自杀的想法
24.防止自己施行自杀
25当感到麻木和“非真实感”时,通过自伤行为感受到真实感
26.释放挫折感
27.摆脱自己不想做的事情
28.感觉没有原因,就是有时会自伤
29.验证自己的承受力
30.其他(请列出)
9. 实施自伤(不是想自杀的伤害)后,你感觉情绪得到释放了吗?
10. 如果你感到自伤后情绪得到了释放,那么这种释放感可以持续多久?(单选)
11. 如果你持续实施自伤(不是想自杀的伤害)的原因出于以下内容,那么请根据你自身的实际情况,评定一下自伤对下列原因的有效程度。
  • 完全没有帮助
  • 稍微有点帮助
  • 有些帮助
  • 帮助很大
  • 非常有帮助
释放无法承受的压力
释放愤怒
释放挫折感
释放紧张感
释放悲伤或消极感
12. 一旦你想到自伤,你是否总是马上行动?
13. 当你想伤害自己时,从出现想法到采取自伤行动平均需要多长时间?(单选)
14. 在压力性事件发生后,你是否伤害过或者想要伤害自己的身体?
15. 如有,通常哪些压力性事件会导致你自伤?以下列出了可能的压力事件。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
被离弃
失败
感到失落
被拒绝
其他
16. 自从你开始自伤行为后,你是否发现了以下情况。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
A.自伤行为发生的频率超过你的预期
B.自伤行为导致的后果越来越严重(例如:伤口更深,面积更大)
C.是否你现在需要更频繁、强度更大的自伤行为才能达到你最初自伤所达到的效果
D.自伤行为或想法是否占用了你大量的时间(例如,计划及考虑,收集及藏匿利器,实施自伤以及康复)
E.尽管你有戒除或是控制这种行为的愿望,但却无法做到
F尽管认识到了自伤行为对你身体和/或情绪的危害,可是你还是继续自伤的行为
G.因为自伤行为的发生导致你放弃或减少了重要的社交、家庭、学校或创造性活动
17. 当你尝试抵制自我伤害行为(不是想自杀)时,你有多大动力去停止该行为?
18. 你第一次自伤是___岁?
19.
二、CTQ

请根据你儿童期(16岁以前)的成长经历,请选择最符合你真实情况的一项。
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 常常
  • 总是
1.我吃不饱
2.有人照顾我、保护我
3.家里有人喊我“笨蛋”“懒虫”或“丑八怪”等
4.父母过于酗酒或挥霍浪费,一直不能照顾家庭
5.家里有人使我觉得自己很重要或不一般
6.我不得不穿脏衣服
7.我感到家里人爱我
8.我觉得父母希望从来没有生过我
9.家里有人把我打伤的很重,不得不去医院
10.当时我并不希望去改变家里的什么
11.家里有人打的我鼻青脸肿或伤痕累累
12.家里有人用皮带、绳子、木板或其他硬东西惩罚我
13.家里人彼此互相关心
14.家里有人向我说过刻薄或侮辱性的话
15.我觉得我受到了躯体虐待
16.我的童年是美好的
17.我被打得很重,引起了老师、邻居或医生等人的注意
18.我觉得家里有人憎恨我
19.家里人关系很亲密
20.有人试图以性的方式触摸我或让我触摸他
21.有人威逼或引诱我同他/她做性方面的事
22.我的家是世上最好的
23.有人试图让我做或看性方面的事
24.有人猥亵我
25.我认为我受到了情感虐待
26.如果需要,会有人送我去医院
27.我认为我受到了性虐待
28.家是我力量和支持的源泉
20.
三、BIS

请根据你的真实情况,从以下五个选项中最符合自己的选项。
  • 不是
  • 极少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1 我认真安排每件事
2 我做事不加思考
3 遇到问题时我能想出好办法
4 我对未来有计划
5 我不能很好地控制自己的行为
6 必要时我能够长时间考虑一个问题
7 我有规律地存钱或攒钱
8 我难以控制自己的脾气
9 我能从不同的角度考虑问题
10 我对工作和获得收入有计划
11 我说话不加思考
12 遇到问题时我喜欢慢慢考虑
13 我做事比较理智
14 我激动时难以控制自己的行为
15 遇到难题时我可以耐心地思考解决问题的办法
16 我有规律地安排饮食起居
17 我容易冲动行事
18 做决定前,我喜欢仔细考虑得失
19 我离开家之前把事情都安排好
20 我不考虑后果而立即行动
21 我冷静地思考问题
22 我做事时能按计划完成
23 我容易冲动性购物
24 我遇事犹豫不决
25 我花钱有计划性
26 我做事十分莽撞
27 我思考问题时能集中注意力
28 我很看重对未来的安排
29 我想到什么就马上去做
30 我容易想出新的办法来解决遇到的困难
21.
四、MPVS

在上学年中,是否有同学对你做出以下事情,请选择最为符合您情况的选项
  • 从未发生
  • 1次
  • 多于1次
别的同学打了我一拳
别的同学试图破坏我与我朋友之间的关系
叫我的名字(污名化)
不经过我同意,就擅自拿我的东西
试图让我的朋友与我作对
因为我的外表而取笑我
试图破坏我的东西
以某种方式伤害了我的身体
当我想和某个人一起玩耍时,阻止我
出于某种原因取笑我
从我这里偷走了一些东西
殴打我
让其他人不要跟我说话
对我说脏话
故意破坏我的一些财产(所有物)
给我了恶心讨厌的短信
无视我(忽视我)
在社交网站上讲我的坏话
拒绝与我交谈
在一个聊天室里写下对我的唾弃之词
不让我加入他们的游戏队伍
用通讯设备给我写了一些很讨厌的内容
有秘密,但是不告诉我
22.
五、压力感知问卷

请您仔细阅读以下项目,选择·最为符合您实际情况的选项



  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱
感觉无法控制自己生活中重要的事
感到紧张不安和压力
能成功地处理恼人的生活烦恼
感到自己能有效地处理生活中发生的重要改变
有信心自己有能处理自己私人的问题的能力
感到事情顺心如意
发现自己无法处理一些自己必须要做的事情
有办法控制生活中恼人的事情
经常觉得自己是驾驭事情的主人,事情都在自己可控范围之内
经常生气,因为很多事情的发生出乎自己所能控制的范围
经常想到有些事情是自己必须完成的
经常可以掌握好自己时间安排的方式
经常感到困难的事情堆积如山,而自己无法克服
23.
六、FACES


此问卷中家庭指的是与您共同食宿的小家庭。请您按照您家庭目前的实际情况来回答,回答时请选您认为适当的答案。请您不要有什么顾虑,认真按您自己的意见回答每一个问题,不要参考家庭其他成员的意见。
  • 不是
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1、在有难处的时候,家庭成员都会尽最大的努力相互支持。
2、在我们的家庭中,每个成员都可以随便发表自己的意见。
3、我们家的成员比较愿意与朋友商讨个人问题而不太愿意与家人商讨。
4、每个家庭成员都参与做出重大的家庭决策。
5、所有家庭成员聚集在一起进行活动。
6、晚辈对长辈的教导可以发表自己的意见。
7、在家里,有事大家一起做。
8、家庭成员一起讨论问题,并对问题的解决感到满意。
9、家庭成员与朋友的关系比家庭成员之间的关系更密切。
10、在家庭中,我们轮流分担不同的家务。
11、家庭成员之间都熟悉每个成员的亲密朋友。
12、家庭状况有变化时,家庭平常的生活规律和家规很容易有相应的改变。
13、家庭成员自己要作决策时,喜欢与家人一起商量。
14、当家庭中出现矛盾时,成员间相互谦让取得妥协。
15、在我们家,娱乐活动都是全家一起去做的。
16、在解决问题时,孩子们的建议能够被接受。
17、家庭成员之间的关系是非常密切的。
18、我们家的家教是合理的。
19、在家中,每个成员习惯单独活动。
20、我们家喜欢用新方法去解决遇到的问题。
21、家庭成员都能按家庭所作的决定去做事。
22、在我们家,每个成员都分担家庭义务。
23、家庭成员喜欢在一起度过业余时间。
24、尽管家里有人有不同的想法,家庭的生活规律和家规还是难以改变。
25、家庭成员都很主动向家里其他人谈自己的心里话。
26、在家里,家庭成员可以随便提出自己的要求。
27、在家庭中,每个家庭成员的朋友都会受到极为热情的接待。
28、当家庭产生矛盾时,家庭成员会把自己的想法藏在心里。
29、在家里,我们更愿意分开做事,而不太愿意和全家人一起做。
30、家庭成员可以分享彼此的兴趣和爱好。
24.
七.NEO-FFI

请您仔细阅读,判断以下列陈述在多大程度上与您的实际情况相吻合。答案无对错之分,请尽量按照您的真实想法填写。
  • 完全不符合
  • 不大符合
  • 不能确定
  • 有些符合
  • 完全符合
1. 我不是一个忧虑的人
2. 我喜欢有许多人与我在一起
3. 我不喜欢浪费时间去胡思乱想
4. 我尽量对我所遇到的每一个人都彬彬有礼
5. 我将自己的个人物品保持得干净整洁
6. 我时常感到自己不如别人
7. 我很容易发笑
8. 一旦找到做某事的正确方式我就坚持那样去做
9. 我常与我的家人和同事发生争论
10. 我比较善于调整自己的节奏以便按时完成任务
11. 在我处于巨大压力下时,有时我感到好像快要崩溃了
12. 我不认为自己特别的无忧无虑
13. 艺术与自然的形成模式会引起我的兴趣
14. 有些人认为我比较自私及以自我为中心
15. 我不是一个非常井井有条的人
16. 我很少感到过孤独或忧郁
17. 我很喜欢与他人交谈
18. 我相信让学生听有争议的发言只能使他们迷惑以及误导他们
19. 我更愿意与他人合作而不愿与他人竞争
20. 我尽力负责地完成所有分配给我的任务
21. 我常感到紧张与不安
22. 我喜欢到有事可干的地方去
23. 诗歌对我很少或一点影响都没有
24. 我倾向于对他人的意图持怀疑与讥讽的态度
25. 我有一系列清晰的目标并按部就班地去完成
26. 有时我感到自己毫无价值
27. 通常我宁愿单独做事
28. 我经常品尝新的外来食品
29. 我相信,如果你允许他人占你便宜,大多数人会这样做
30. 着手工作前我浪费很多时间准备
31. 我很少感受到害怕或焦虑
32. 我常感到自己好像精力很充沛
33. 我很少注意到不同环境造成的情绪变化
34. 大多数我认识的人都喜欢我
35. 我努力工作以实现我的目标
36. 我常对人们对待我的方式感到愤怒
37. 我是个心情愉快精神饱满的人
38. 我认为我们应该依赖于宗教机构对道德问题作出判决
39. 有人认为我考虑周密专为自己打算
40. 当我做出承诺时人们认为我总是会实现承诺
41. 当事情做坏时我经常泄气,想放弃
42. 我不是一个快活的乐观主义者
43. 有时当我阅读诗歌或欣赏艺术作品时会感到一阵阵激动
44. 我常常持精明而讲究现实的态度
45. 有时我没有像我应该的那样可靠与可信赖
46. 我很少感到沮丧压抑
47. 我的生活节奏很快
48. 对思索宇宙或人类本质我毫无兴趣
49. 我一般会尽量做到周到体贴
50. 我是个富有成效的实干家
51. 我常感到无助,希望他人来解决我的问题
52. 我是个很活跃的人
53. 我富有求知欲
54. 如果我不喜欢某人我会让他知道
55. 我似乎从来没能有条理地工作
56. 我不时地感到羞愧,只想躲藏起来
57. 我更愿自己自由自在地工作而不愿当别人的领导
58. 我常喜欢考虑理论或抽象的概念
59. 如果有必要我会故意利用他人以达到我的目的
60. 我对自己所作的每一件事都力求优秀
25. 利手(经常使用哪只手?)
26. 就读几年级:
27. 是否是独生子女:
28. 母亲文化水平:
29. 父亲文化水平:
30. 家庭居住地:
31. 家庭类型:
32. QQ或者微信号
33. 家长电话号码
34. 你的手机号码
35. 您的出生年月日
36. 您的性别:
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