肺癌患者流行病学调查问卷

1. 研究编号（住院号）:_________
2. 填写方式:
3. 出生日期:____年____月
4. 性别:
5. 民族
6. 最高学历:
7. 近30年主要职业1
8. 主要职业1从业多少年
9. 近30年主要职业2
10. 主要职业2从业多少年
11. 家庭年收入:
12. 家庭常住（居住时间超1年以上）地址:____市_____区（县）______街道(乡)_______
13. 若有搬家的情况，之前的住址:____市_____区（县）______街道(乡)_______（居住年限_____年）
14. 吸烟状态:
15. 开始吸烟年龄:____岁
16. 最高吸烟强度:____支/日
17. 累计吸烟量:（吸烟年数 × 每日包数）= ____包年
18. 戒烟时长（若曾吸）:____年
19. 成年期是否有二手烟暴露
20. 二手烟暴露（成年期）家庭暴露年数
21. 家庭暴露平均天数/周
22. 二手烟工作场所暴露年数
23. 工作场所暴露平均天数/周
24. 二手烟其他暴露年数
25. 其他暴露天数/周
26. 职业暴露（≥1年）:
27. 居住环境暴露厨房通风:
28. 做饭时家中其他房间是否闻到油烟:
29. 在家中，是否主要承担做饭的家务:
30. 燃料类型（10年以上）:
31. 氡气暴露:
32. 家中是否会烧香:
33. 暖季(5~10月)是否经常开窗通风:
34. 冷季(11月~次年4月)是否经常开窗通风:
35. 饮食频率（确诊前5年）:
  • ≥5次/周
  • 1-4次/周
  • ＜1次/周
深绿色蔬菜
加工肉制品
36. 饮酒史:
37. 峰值摄入:____克乙醇/日（参考:白酒50ml≈14g）
38. 慢性呼吸系统疾病:
39. 肺癌家族史:
40. 其他遗传性肿瘤综合征:
41. 体育锻炼:
42. 肺癌筛查史（确诊前）:
43. 激素替代治疗（女性）:
44. 确诊前3年重大生活事件:
45. 社会支持度:
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