肿瘤患者临床资料调查问卷

您好！感谢您参与本次临床资料调查。本问卷旨在收集肿瘤患者的相关临床信息，数据将用于医学研究。请您根据实际情况填写，所有信息将严格保密。
1. 姓名
2. 年龄
3. 性别
4. BMI
5. 吸烟史
6. 吸烟包年
7. ECOG评分
8. 基础疾病史
  • 是
  • 否
高血压
糖尿病
COPD
冠心病
9. 病理诊断时间
10. TNM分期（AJCC第8版）
11. VALSG分期
12. 是否转移
13. 转移器官数目
14. 具体转移部位
15. 病理免疫组化结果
Ki67(%)
p53（阳性/阴性）
INSM1（阳性/阴性）
TTF-1（阳性/阴性）
Syn（阳性/阴性）
CgA（阳性/阴性）
CD56（阳性/阴性）
AE1/AE3（阳性/阴性）
实验室指标
16. 血常规检查结果
WBC（×10⁹/L）
Neu（×10⁹/L）
Lym（×10⁹/L）
PLT（×10⁹/L）
Hb（g/L）
17. 血常规衍生指标
NLR（中性粒细胞/淋巴细胞）
PLR（血小板/淋巴细胞）
SII（血小板×中性粒细胞/淋巴细胞）
18. 生化检查结果
ALB（g/L）
LDH（U/L）
Na（mmol/L）
19. 肿瘤标志物检查结果
NSE（ng/mL）
ProGRP（pg/mL）
CYFRA21-1（ng/mL）
CEA（ng/mL）
SCC（ng/mL）
CA125（U/mL）
20. 凝血功能检查结果
PT（秒）
APTT（秒）
FIB（g/L）
D-dimer（μg/L）
21. 心肌酶谱检查结果
CK（U/L）
CK-MB（U/L）
LDH（U/L）
α-HBDH（U/L）
22. 化疗方案
23. 是否放疗
24. 是否免疫治疗
25. 开始治疗日期
26. 疾病进展日期
27. 最后随访日期
28. 治疗及随访补充说明
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