糖尿病患者体力活动的相关调查问卷

一､一般资料调查
1.您的性别: 
2. 2.您的出生年月:___年___月
3. 3.您的身高和体重:身高___(cm)体重___(Kg)
4.您的民族:
5.您的受教育程度:
6.您的婚姻状况:
7.您的职业:
8.您目前的居住地:
9.您的家庭人均月收入:
10.您的医疗支付方式:
11. 11.您的糖尿病病程(确诊糖尿病的时间):___年
12.您是否有糖尿病家族史:
13.您目前的治疗方式:
14.您有无糖尿病并发症:
15.您目前是否合并其他慢性疾病:
16.居住方式:
17.近1年跌倒史:
18.近3个月低血糖史:
19.最近一次糖化血红蛋白值:
20. 20.入院随机血糖值: ___mmol/L,血酮值: ___mmol/L
21. 21.血压: ___mmhg
22. 22.入院餐后两小时血糖: ___mmol/L
23. 23.总胆固醇: ___mmol/L 高密度脂蛋白: ___mmol/L 

低密度脂蛋白___: mmol/L甘油三脂: ___mmol/L
二､国际体力活动问卷-短卷

为了了解过去七天内您的身体活动情况,请您按照自己的情况如实填写｡
1.最近7 天内,您有几天做了剧烈的体育活动,像是提重物､挖掘有氧运动或是快速骑车?
2.在这其中一天您通常会花多少时间在剧烈的体育活动上?
3.最近7 天内,您有几天做了适度的体育活动,像提轻的物品､以平常的速度骑车或打双人网球?请不要包括走路｡
4.在这其中一天您通常会花多少时间在适度的体育活动上?
5.最近7 天内,您有几天是步行,且一次步行至少 10 分钟?
6.在这其中一天您通常花多少时间在步行上?
7.最近七天内,您每天有多久时间是坐着的?
三､运动自我效能量表

以下所描述的许多状况会影响规律的运动(每周三次或三次以上),根据下面的问题,估计您能执行规律运动的自信程度,在相应框内打“√”,每题均只勾选1项｡答案没有对错之分,对每一个句子无须多考虑｡
  • 完全有信心
  • 有一半信心
  • 完全没有信心
1.当您觉得身体不舒服时
2.当您觉着疲劳时
3.当因受伤停止锻炼,身体恢复后
4.当因疾病停止锻炼,身体恢复后
5.当您觉得沮丧时
6.当您觉得焦虑
7.当您觉得处于工作压力时
8.当天气不好时
9.假期中
10.假期后
11.当经历个人问题或之后
12.在经历家庭问题后
13.当有访客来访时
14.当在家有太多工作要做时
15.没有家人或朋友支持时
16.当有其他有趣的事去做时
17.假如未达到运动目标时
18.当有其他约定时
四､减少久坐行为自我效能量表

根据下面的问题,以测评您在减少久坐行为方面的信心程度,在相应框内 打“√”,每题均只勾选1项｡答案没有对错之分,对每一个句子无须多考虑｡
  • 完全没有信心
  • 不太有信心
  • 可能有信心
  • 比较有信心
  • 非常有信心
1.我能更经常地站立
2. 我能找到一些小技巧来减少 1 天中的久坐行为
3. 我能避免长时间久坐
4.我能在家中减少久坐
5. 我能减少在家以外的久坐行为 (例如:在工作场所或学校等)
6. 我能在工作日减少久坐
7. 我能在周末减少久坐
8. 我能在空闲时间减少久坐
9. 我能在交通出行时减少久坐
五､社会支持量表

下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,请按各个问题的具体要求, 根据您的实际情况请您在认为合适的项目上打"√" ｡
1.您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(单选题)
2.近一年来您:(单选题)
3.您和邻居:(单选题)
4.您和同事:(单选题)
5.从下列家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内打" √" ) ｡
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
A.夫妻(恋人)
B.父母
C.儿女
D.兄弟姐妹
E.其他成员(如嫂子)
6.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
7.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有:
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:(单选题)
9.您遇到烦恼时的求助方式:(单选题)
10.对于团体(如党组织､宗教组织､工会等)组织活动,您(单选题):
11.家人和你一起运动
12.家人主动和你一起运动
13.家人鼓励你运动
14.朋友和你一起运动
15.朋友主动和你一起运动
16.朋友鼓励你运动
六､低血糖恐惧问卷

以下问题是想了解您对低血糖的感觉,请选择与您的情况符合的一项,并在适当的选项前打“√”｡
  • 从不
  • 几乎不
  • 有时
  • 几乎经常
  • 每天
1.您会时常害怕难以识别低血糖症状吗?
2.您会经常担心低血糖发生时不知道该怎么办吗?
3.您会时常担心在工作时发生低血糖吗?
4.您会时常担心在医院或保健场所外发生低血糖?
5.您会时常担心一个人时发生低血糖吗?
6.由于担心发生低血糖事件,您会经常避免参加社交活动(如会议､郊游等)吗?
7.您会经常因害怕低血糖发作而停下正在做的事吗?
8.您会经常因发生低血糖使您无法驾驶或操纵机械设备吗?
9.您会经常因发生低血糖使您无法工作吗?
10.您会经常因发生低血糖而干扰您的休闲活动吗?
11.您会经常因发生低血糖而干扰您的家庭生活吗?
12.您会经常因发生低血糖而干扰您的社会生活吗?
13.您会经常担心因低血糖而失去意识吗?
14.您会经常因害怕晚上发生低血糖而不敢睡觉吗?
15.您会经常因害怕发生低血糖而不去旅行/度假吗?
七､汉化版老年人生活空间测评量表
请根据您过去一个月的实际情况回答下面的问题,并在对应的框内打“√”
生活空间水平1
过去一个月内,除了卧室外 ,您去过家里其余房间吗?
区域一:未出家门 
您多久去其他房间1次?
您是否需借助辅助器(助行器/轮椅等) ?需要他人帮助吗?
生活空间水平2
在过去1个月里,您去过家门外面(比如居民楼单元的楼道､露天平台､居民楼的车库)吗?(<800米)
区域二:未出居民楼
您多久去1次家门外?
您是否需借助辅助器(助行器/轮椅等) ?需要他人帮助吗?
生活空间水平3
在过去1个月,您去过所住的居民楼以外的其他地方(比如社区公共活动区域,小区广场等,但在社区/村内)吗? (800-1600米)
区域三:未出社区/村庄
您昨天在居民楼以外活动几次?
您是否需借助辅助器(助行器/轮椅等) ?需要他人帮助吗?
生活空间水平4
在过去1个月里,您去过社区以外(但在城镇内)吗?(>1600米)
区域四:未出城镇
您昨天在社区以外活动了几次?
您是否需借助辅助器(助行器/轮椅等) ?需要他人帮助吗?
生活空间水平5
在过去1个月里,您去过城镇外吗?
区域五:街道/城镇外
您过去1个月离开城镇去往别的城镇几次?
您是否需借助辅助器(助行器/轮椅等) ?需要他人帮助吗?
八､糖尿病电子健康素养量表

以下问题用于评估您利用网络对于糖尿病相关健康知识的获取､接受､处理及行为,答案没有对错之分,请根据您的实际情况在相应的位置打“√”｡
  • 非常不符合
  • 不符合
  • 一般
  • 符合
  • 非常符合
1. 我时常阅读网络上与糖尿病相关的健康信息
2. 我知道我需要的糖尿病健康信息有哪些
3. 我会使用电子设备 ( 如电脑､手机､ Pad) 查阅与糖尿病相关的健康信息
4. 我熟悉与糖尿病相关的健康网站 ( 如糖医网､糖友网等 )
5. 我会通过百度､微信､抖音等媒体获取糖尿病相关的健康信息
6. 我能理解网络上与糖尿病相关的资料 ( 如药品说明书､健康教育资料等 )
7. 我能理解网络上与糖尿病相关的医学术语,如餐后血糖､糖化血红蛋白､胰岛素抵抗等
8. 我会和医护人员交流从网络上获取的糖尿病相关信息
9. 我会向医护人员咨询获取可信的糖尿病网络信息的途径
10. 我会与亲友或病友分享从网络上获取的糖尿病相关信息
11. 我会通过百度､微信､抖音等媒介途径传播､交流糖尿病相关信息
12. 我不会在网络上传播糖尿病的虚假信息
13. 我能从网络上筛选出哪些糖尿病信息是我需要的
14. 我会对比分析网络上糖尿病信息来源的可信性
15. 我能判断网络上与糖尿病相关宣传广告的真实性
16. 我能判断网络上糖尿病健康信息质量的高低
17. 我能通过官方或其他途径判断网络上糖尿病相关信息的准确性
18. 我会通过医护人员核实网络上糖尿病信息的真实性
19. 我能使用糖尿病相关电子应用程序 (APP) 进行自我管理
20. 我能通过获取网络上的糖尿病信息管理好自己的情绪
21. 我能利用从网络获取的与血糖监测相关的信息,做好血糖自我监测和记录
22. 我能利用从网络获取的与饮食相关的信息,合理安排自己的饮食 ( 如总热量､碳水化合物占比 )
23. 我能利用从网络获取的与运动相关的信息,坚持每周进行规律运动
24. 我能利用从网络获取的与药物相关的信息,正确服药
25. 我能利用从网络获取的与糖尿病急性并发症 ( 如糖尿病酮症酸中毒 ) 和慢性并发症 ( 如糖尿病足 ) 相关的信息,进行并发症预防与定期筛查
26. 我能利用从网络获取的与低血糖相关的信息,进行低血糖的预防
27. 我能利用从网络获取的与胰岛素注射相关的信息,进行规范的胰岛素注射
九､糖尿病患者生存质量特异性量表

下列问题有关您感觉或经历某些事情的频繁程度,请根据您最近两周的感受,在最合适的选项上打“√”｡
1.总的来讲,糖尿病对您的健康损害有多大?
2.您经常有皮肤痛痒､肢体麻木､疼痛等身体不舒适的感觉吗?
3.身体不舒适的感觉对您生活有多大干扰?
4.您是否感觉看东西越来越困难?
5.视力的下降对您的日常生活有多大影响?
6.您是否感觉听清别人讲话越来越困难?
7.听力的下降对您日常生活有多大影响?
8.您是否常感到胸痛､胸闷和心悸?
9.您是否感到皮肤和脚很容易感染?
10.皮肤和脚的感染对您生活有多大影响?
11.您是否觉得对外界事物的反应能力下降?
12.您是否总感觉饥饿?
13.糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦和不便吗?
14.您是否经常想糖尿病对您意味着什么?
15.您是否担忧您会突然死掉?
16.饮食控制是否使您感觉烦恼?
17.定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗?
18.您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安?
19.您对目前的治疗效果满意吗?
20.您是否相信能战胜疾病的困扰?
21.总的来讲,糖尿病对您人际关系是否有损害?
22.您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃?
23.糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗?
24.您经常和周围的病友交流有关糖尿病的经验､问题和知识吗?
25.您服药后是否有过敏､恶心等药物不良反应?
26.您是否有心悸､头昏和出虚汗等低血糖反应?
27.饮食控制对您生活方式或生活习惯有多大限制?
十､欧洲五维健康量表

每个标题下,请在能最恰当地描述您今天的健康状况的一个方格上打“√”｡
行动能力
自我照顾
日常活动(如工作､学习､家务､家庭或休闲活动)
疼痛或不舒服
焦虑或沮丧

● 我们想知道您今天健康状况的好坏｡

● 这个刻度尺上有从0到100的数字｡

● 100代表您想象中最好的健康状况｡  

0代表您想象中最差的健康状况｡

● 请在刻度尺上打一个“×”,指出您今天的健康状况如何｡ 

● 现在,请在下面的空格里写下您在刻度尺上标出的那个数字｡

您今天的健康状况=

编号
更多问卷 复制此问卷