家族遗传病情况调查问卷
一、基础信息
1. 你的性别()
A.男
B.女
二、家族遗传病基础调查
2. 说明:家族亲属包含父母、祖父母、外祖父母、兄弟姐妹、叔伯姑舅姨等直系及旁系近亲。
你的家族中是否有人确诊过遗传性疾病?()
A.有B.无C.不清楚
3. 若家族有遗传病史,请选择患病类型(可多选,无则跳过)
A.色盲/色弱(红绿色盲等)
B.高度近视
C.高血压、高血脂(家族遗传性)
D.糖尿病(遗传性)
E.皮肤病(鱼鳞病、白癜风等遗传类)
F.先天性心脏病
G.地中海贫血、血友病等血液遗传病
H.哮喘、过敏性鼻炎等遗传倾向性疾病
1.精神类遗传疾病
J.其他(可填写)
4. 家族遗传病主要患病亲属为(有病史填写,无则跳过)()
A.直系长辈(父母、祖父母、外祖父母)
B.同辈亲属(兄弟姐妹)
C.旁系亲属（叔，伯，姑，姨，舅）
5. 该遗传病在家族中发病频率()
A.仅1人患病
B.2-3人患病
C.3人以上多人患病
三、遗传病认知与生活情况
6. 你是否了解遗传病的传播方式(遗传规律)?()
A.非常了解
B.基本了解
C.不太了解
D.完全不了解
7. 你是否做过遗传病相关筛查或体检?()
A.每年常规体检,包含相关筛查
B.偶尔体检,未专门筛查遗传病
C.从未做过相关体检筛查
8. 家人是否会因为家族遗传病史,注重日常饮食、作息、体检等健康预防方?
A.非常注重,有专门的健康防护习惯
B.偶尔注意,无固定防护习惯
C.完全不关注
9. 你认为家族遗传病是否会对个人生活、健康、心理产生影响?
A.影响很大
B.轻微影响
C.几乎无影响
D.没有影响
四、科普需求调研
10. 你是否愿意主动学习遗传病预防、遗传优生相关知识?
A.非常愿意
B.无所谓
C.不愿意
11. 你希望通过哪些方式了解遗传病相关知识?
A.学校科普讲座、主题班会
B.短视频、科普文章
C.医生、专业人士讲解
D.课本、课外读物
E.不感兴趣
12. 补充留言(选填)
你对家族遗传病还有哪些了解或想法?
再次感谢你的认真填写!
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