公益性实践评估
各位家长,您好!本次问卷由昆明学院特殊教育专业庾晓萌博士言语语言康复方向课程团队师生发起,属于公益性课程实践活动。我们面向昆明市周边社区家庭,免费为0-12岁存在语言发育迟缓、构音不清、表达障碍、口吃、音调异常、嗓音障碍等言语语言问题的儿童,提供一对一专业语言评估、居家康复指导。本次活动全程免费,仅招募12-15组校外家庭,名额有限。本问卷所有信息仅用于活动报名与评估备案,严格保护儿童及家庭隐私,绝不外泄,请您放心填写。
第一部分:基础信息采集
1. 您所在的居住地址:
2. 您与儿童的关系(父亲/母亲/祖父母/其他监护人)
3. 联系电话(用于后期通知活动、预约评估时段)填空题
第二部分:儿童基础信息
4. 儿童性别(男/女)
5. 儿童实际周岁年龄(填空题)
6. 儿童是否有确诊相关发育障碍:单选题
选项:无任何确诊
孤独症谱系障碍
智力发育迟缓
听力障碍
脑性瘫痪
其他
第三部分:儿童语言发育现状
7. 相较于同龄孩子,您认为孩子语言发展水平:单选题
发育超前
发育正常
轻微落后
明显落后
其他
8. 孩子是否存在以下语言相关问题(可多选)
开口说话晚、迟迟不会主动发声
词汇量匮乏,不会说短句长句
构音不清、发音含糊、口齿不明
能听懂指令,但无法自主表达
只会模仿说话,无自主沟通能力
与人沟通意愿弱、拒绝交流
迟迟不会主动交流
无以上问题
其他问题说明
9. 孩子日常沟通最高能力:单选题
仅会简单单字(如爸、妈等)
可说出2-3字短句
可自主进行简单对话
语言表达完全正常
其他
10. 是否存在理解指令困难:单选题
完全能听懂简单日常指令
仅能听懂少数指令
无法听懂基础指令
11. 过往是否接受过语言康复、语言训练相关干预:单选题
选项:从未接受
线下机构接受过干预
居家自主简单训练
12. 您希望通过本次活动解决哪些问题?
第四部分:补充备注
13. 是否有其他需要向工作人员说明的问题(选填)
14. 请预约:
周天(2026年6月28日)
关闭
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