糖尿病患者自我管理知识、态度和行为评价量表
您好!这是一份关于糖尿病自我管理行为与态度的调查问卷。问卷旨在了解您在糖尿病管理方面的态度和实际行为情况。请根据您的真实感受和实际情况作答,您的回答对我们非常重要。本问卷采用匿名方式进行,所有数据仅用于统计分析,请您放心填写。
第一部分:管理态度
1. 您相信自己在医生的指导下,能够管理自己的糖尿病吗
很相信
1
2
3
4
5
很不相信
2. 您认为接受糖尿病健康教育对有效控制糖尿病重要吗
很重要
1
2
3
4
5
很不重要
3. 您相信自己有足够多的糖尿病知识,能够配合医生选择正确的治疗方法吗
很相信
1
2
3
4
5
很不相信
4. 您相信自己充分了解自己的病情,能够配合医生选择正确的治疗方法吗
很相信
1
2
3
4
5
很不相信
5. 您相信自己配合医生,就能执行控制糖尿病的治疗方案吗
很相信
1
2
3
4
5
很不相信
6. 您相信自己知道在执行治疗方案时,会遇到一些障碍吗
很相信
相信
一般
不相信
很不相信
7. 您相信自己能够找出办法来克服这些障碍吗
很相信
1
2
3
4
5
很不相信
8. 您相信自己在需要糖尿病防治方面的帮助时,能够主动寻求帮助吗
很相信
1
2
3
4
5
很不相信
第二部分:饮食治疗态度与行为
9. 您认为配合医生进行饮食控制重要吗
很重要
1
2
3
4
5
很不重要
10. 您相信自己能够配合医生进行饮食控制吗
很相信
1
2
3
4
5
很不相信
11. 6个月以来,您是否同时采取饮食控制与运动、药物治疗相结合的方式来控制血糖
从不
很少
有时
经常
总是
12. 6个月以来,您是否与医生或营养师一起制定饮食计划
从不
很少
有时
经常
总是
13. 6个月以来,您平时是否按照医生或营养师的要求控制每日饮食总量
从不
很少
有时
经常
总是
14. 6个月以来,您平时是否按照医生或营养师的要求定时定量用餐
从不
很少
有时
经常
总是
15. 6个月以来,您平时是否按照医生或营养师的要求吃低脂少油的饮食
从不
很少
有时
经常
总是
16. 6个月以来,您平时是否按照医生或营养师的要求吃低盐饮食
从不
很少
有时
经常
总是
17. 6个月以来,您平时是否按照医生或营养师的要求多吃蔬菜
从不
很少
有时
经常
总是
18. 6个月以来,您的饮食计划是否得到家人的理解、帮助和支持
从不
很少
有时
经常
总是
第三部分:运动治疗态度与行为
19. 您认为在医生的指导下进行运动锻炼,对血糖控制重要吗
很重要
1
2
3
4
5
很不重要
20. 您相信自己能够在医生的指导下进行运动锻炼吗
很相信
1
2
3
4
5
很不相信
21. 6个月以来,您是否与医生一起制定运动计划
从不
很少
有时
经常
总是
22. 6个月以来,您平时是否每周做5天以上,每天30分钟以上的快走慢跑等中等强度运动
从不
很少
有时
经常
总是
23. 6个月以来,在很忙的时候,您是否会抽出时间去运动
从不
很少
有时
经常
总是
24. 6个月以来,运动时,您是否会随身携带糖果以备发生低血糖时服用
从不
很少
有时
经常
总是
25. 6个月以来,您的运动锻炼是否得到家人和朋友的帮助与支持
从不
很少
有时
经常
总是
第四部分:足部护理行为
26. 6个月以来,您平时是否穿着大小合适的鞋袜
从不
很少
有时
经常
总是
27. 6个月以来,运动时,您是否穿着大小合适的鞋袜
从不
很少
有时
经常
总是
28. 6个月以来,每次洗脚前,您是否会先用手测试一下水温
从不
很少
有时
经常
总是
29. 6个月以来,您平时是否检查足部有无水泡、皮肤皲裂、磨伤等情况
从不
很少
有时
经常
总是
30. 6个月以来,当发现足部有问题时(如红肿热痛等),您是否会立即去看医生
从不
很少
有时
经常
总是
31. 1年以来,您是否遵照医生的建议,定期到医疗机构检查足部
从不
很少
有时
经常
总是
第五部分:药物治疗态度与行为
32. 您认为糖尿病患者按照医生的要求用药对血糖控制重要吗
很重要
1
2
3
4
5
很不重要
33. 您相信自己能够按照医生的要求服药吗
很相信
1
2
3
4
5
很不相信
34. 6个月以来,您平时是否按照医生的要求按时按量服药
从不
很少
有时
经常
总是
35. 6个月以来,当血糖控制良好时,您是否会自行停药或减量
从不
很少
有时
经常
总是
36. 6个月以来,您是否使用胰岛素
是
否
37. 6个月以来,您是否按照医生交代的方法,注射胰岛素
从不
很少
有时
经常
总是
第六部分:血糖、血压监测行为
38. 6个月以来,您平时是否按照医生要求的次数测量血糖
从不
很少
有时
经常
总是
39. 6个月以来,您是否把每次血糖的测量结果记录下来
从不
很少
有时
经常
总是
40. 6个月以来,当身体不舒服时,您测量血糖的次数是否比平时多
从不
很少
有时
经常
总是
41. 6个月以来,当血糖控制不佳时,您是否会到医院和医生一起查找原因
从不
很少
有时
经常
总是
42. 是否会遵照医生的建议,每3~6个月检查一次糖化血红蛋白
从不
很少
有时
经常
总是
43. 6个月以来,您平时是否按照医生的要求定期测量血压
从不
很少
有时
经常
总是
44. 1年以来,当感觉不舒服时,您是否会主动去看医生
从不
很少
有时
经常
总是
第七部分:相关并发症检查行为
45. 1年以来,您是否遵照医生的建议,定期到医疗机构检查血脂
从不
很少
有时
经常
总是
46. 1年以来,您是否会遵照医生的建议,定期到医疗机构检查肾功能
从不
很少
有时
经常
总是
47. 1年以来,您是否遵照医生的建议,定期到医疗机构检查眼睛
从不
很少
有时
经常
总是
48. 在糖尿病自我管理过程中,您遇到的最大困难是什么?您希望得到哪些方面的帮助和支持
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