宜宾市农村留守儿童心理健康状况及需求调查问卷
第一部分基本信息
1. 1.你的性别:
A.男
B.女
2. 2.你的年龄:
A.6-9岁
B.10-12岁
C.13-15岁
D.16岁及以上
3. 3.就读年级:
A.小学低年级(1-3年级)
B.小学高年级(4-6年级)
C.初中阶段
D.高中阶段
4. 4.父母外出务工情况:
A.父母双方均外出务工
B.仅父亲外出务工
C.仅母亲外出务工
D.其他情况
5. 5.主要监护人类型:
A.祖辈(爷爷奶奶/外公外婆)
B.亲戚照料
C.独自居住
D.其他
6. 6.父母平均多久回家一次:
A.1个月以内
B.1-3个月
C.半年
D.一年及以上
第二部分 心理健康现状调查
7. 我经常感到孤独，缺少倾诉对象
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
8. 我容易自卑，觉得自己不如其他同学
很不符合
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很符合
9. 我经常感到焦虑，担心父母在外的安全
很不符合
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很符合
10. 我容易烦躁发脾气，难以控制自己的情绪
很不符合
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很符合
11. 我不愿意主动和同学老师交往
很不符合
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很符合
12. 我对学习，玩耍失去兴趣，情绪低落
很不符合
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很符合
13. 我害怕被同学孤立，在意他人看法
很不符合
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很符合
14. 我遇到困难时，不知道向谁寻求帮助
很不符合
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很符合
第三部分社会工作介入需求调查
15. 1.你是否愿意接受社工提供的心理疏导服务?
A.非常愿意
B.愿意
C.无所谓
D.不愿意
16. 2.你更偏好哪种社会工作服务形式?
A.一对一心理个案辅导
B.团体小组活动(兴趣、互助小组)
C.社区集体主题活动
D.线上匿名咨询
17. 3.你最希望社工帮你解决哪类问题?
A.情绪调节、缓解焦虑孤独
B.人际交往能力提升
C.亲子沟通技巧改善
D.学业压力疏导
第四部分 开放性问题
18. 对于改善农村留守儿童心理健康，你有什么建议？
19. 你认为社会工作者还能提供哪些服务？
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