患者/家属容量管理认知调查表
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1. 您的年龄（）
A.<40岁
B.40-55岁
C.56-65岁
D.>65岁
2. 您的文化程度（）
A.小学
B.初中
C.高中
D.专科
E.本科
3. 您与患者的关系（）
A.本人
B.配偶
C.子女
D.父母
E.兄弟姐妹
F.其他亲属
G.专业护工
4. 您照护患者的时长（）
A.<1年
B.1-3年
C.3-5年
D.>5年
5. 您每天照顾患者的时间（）
A.<2小时
B.2-6小时
C.6-12小时
D.>12小时
6.
您对容量管理措施的执行意愿如何？
A.非常愿意，会积极配合
B.比较愿意，尽力配合
C.一般，能配合但积极性不高
D.不愿意，不打算配合
7. 您是否接受过专科照护相关培训（）
A.是
B.否
8. 您是否了解患者的心功能分级（）
A.清楚
B.不清楚
9. 您是否清楚患者每天的出入量控制目标（）
A.完全清楚，能指导患者执行
B.大致知晓
C.不清楚
10. 您是否愿意配合出入量管理的执行?
A.非常愿意，会积极配合
B.比较愿意，尽力配合
C.一般，能配合但积极性不高
11. 您认为影响出入量管理的因素有（）
A.自身不重视
B.记录流程繁琐
C.测量工具不便
D.抵触情绪
E.无专业知识
12. 您认为每日饮水、汤、粥等液体摄入量应控制在多少（）
A.不知道
B.控制在500ml以下
C.1000-1500ml
D.2000-2500ml
13. 您是否了解使用固定水杯，记录每日饮水量（）
A.了解
B.部分了解
C.不了解
14. 您是否了解需要每天晨起空腹、排尿后、穿相同衣物、固定时间测量体重（）
A.了解
B.部分了解
C.不了解
15. 您是否能正确使用刻度尿壶、电子体重秤等工具测量尿量及体重（）
A.完全能
B.基本能
C.不能
16. 您是否了解体重突然增加（如三天内增加2kg）可能提示容量过多（）
A.了解
B.部分了解
C.不了解
17.
您是否会监督患者的饮食，严格管控高盐、高水分食物摄入（）
A.严格监督
B.偶尔监督
C.不监督
18. 您是否了解患者每日钠盐摄入量（）
A.了解
B.部分了解
C.不了解
19. 外出聚餐、散步等时,您是否会做好出入量记录与管控?
A. 会
B. 不会
20. 您是否了解容量过多可能导致的呼吸困难、水肿、心衰加重（）
A.了解
B.部分了解
C.不了解
21. 您是否了解水肿变化（如脚踝、小腿是否肿胀、按压是否有凹陷）的观察方法（）
A.了解
B.部分了解
C.不了解
22. 您是否了解出现如呼吸困难加重、持续水肿、体重骤增、乏力心慌等情况需要及时就医（）
A.了解
B.不了解
23. 您是否了解利尿剂（如呋塞米、螺内酯）的作用是排出体内多余水分（）
A.了解
B.不了解
24. 您是否会提醒患者按时、按量服用利尿剂等相关药物（）
A.每次都提醒，全程关注尿量及身体反应
B.偶尔提醒，不关注服药后反应
C.从不提醒
25. 您是否知晓使用利尿剂后需要定期化验电解质水平（）
A.知晓
B.不知晓
26. 您是否会定期将出入量、体重数据反馈给医护?
A.坚持反馈
B.仅不适时反馈
C.从不反馈
27. 您在管理出入量的过程中，感到的压力如何?
A.无压力
B.轻微压力（可轻松应对）
C.中度压力（需投入较多精力，略有疲惫）
D.重度压力（耗时耗力，身心俱疲）
28. 您希望医护人员提供哪些容量管理方面的帮助（）
A.通俗易懂的知识讲解（如手册/视频）
B.个性化的饮水量/体重/饮食指导方案
C.便捷的记录工具（如小程序）
D.定期的电话/微信随访与答疑
E.心理疏导
29. 住院号
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