老年人健康相关生活质量的调查问卷

尊敬的老年朋友：

您好！非常感谢您在百忙之中抽出宝贵时间阅读这份问卷。

我正在进行一项重要学术研究，想了解您使用手机、上网的情况，以及这些对您身体和心情的影响。

问卷采用匿名填写方式（不会要求您填写姓名、身份证号等个人敏感信息），答案没有对错，只用于研究，我将严格保密，绝不会泄露给任何无关第三方。请您按真实情况选一个答案就可以。谢谢您的配合！

第一部分:您的基本情况
1.您的性别:
2.您的年龄:
3.您的学历:
4.您目前的婚姻状况:
5.您现在跟谁一起住:
6.您觉得现在的钱够不够日常花:
7.您会不会用智能手机或者电脑:
第二部分：您用手机、上网的感受
下面的话符合您的情况吗？（1=非常不同意，5=非常同意）
1.我身边缺少可以向我提供数字技术帮助的人。
2.我缺少学习手机或互联网使用方法的机会。
3.我觉得适合老年人学习数字技术的培训和指导机会较少。
4.学习手机上的新功能或新软件对我来说比较困难。
5.我经常需要别人帮助才能完成手机操作。
6.我难以独立利用手机获取自己需要的信息。
7. 我用手机办日常事情时，经常遇到困难。
8.我想用手机预约挂号、查结果时，常碰到麻烦。
9. 我用手机办理公共服务事项（如缴纳水电费、查询社保或养老金）时，经常遇到困难。
10.我担心自己跟不上数字时代的发展。
11. 面对不断发展的数字技术，我常常感到无所适从。
12.当别人熟练使用手机办理各种事务时，我会觉得自己落后了。

第三部分：您的人际交往与感受

最近您是不是经常有下面这些感觉？（1=非常不同意，5=非常同意）

1.我觉得没人陪我。
2.遇到事，我觉得没有人可以求助。
3.我是一个愿意交朋友的人。
4.我觉得被大家冷落、不被理睬。
5.我觉得和身边的人疏远、合不来。
6.我需要人陪的时候，能找到人陪我。
7.我不喜欢自己总是孤零零一个人。
8.就算身边有人，我也觉得他们不真正关心我。

第四部分：您对生活的掌控感

请根据您的真实感受，选择符合您的程度。（1=非常不同意，5=非常同意）

1.我遇到的一些问题实际上没有办法解决。
2.有时我觉得自己总是被生活推着走。
3.对于发生在我身上的事情，我几乎控制不了。
4.只要我下定决心，我几乎能做成任何事。
5.请您在这一题直接选择“不同意”。
6.在面对生活中的问题时，我经常感到无能为力。
7.我未来会怎样，主要取决于我自己。
8.生活中许多重要的事情，我几乎无力改变。

第五部分：您能获得的帮助与支持

遇到困难、心情不好时，您能得到下面这些帮助吗？（1=非常不同意，5=非常同意）

1. 当我遇到困难时，家人会给予我帮助。
2. 当我需要倾诉时，家人愿意听我说心里话。
3. 当我身体不舒服或生活上有困难时，家人会关心和照顾我。
4. 我能够从家人那里获得足够的支持和帮助。
5. 当我遇到困难时，我的朋友愿意帮助我。
6. 我有朋友愿意倾听我的想法和感受。
7. 当我需要陪伴时，我能够联系到朋友。
8.我能够从朋友那里获得支持和帮助。
下面第9-12题中的“他人”包括邻居、社区工作人员、医生、志愿者等。
9. 当我需要帮助时，总有人愿意伸出援手。
10. 在我的生活中，有一些人会关心我的情况和需要。
11. 当我遇到困难时，我能够得到社区或周围人的帮助。
12. 我觉得自己身边有值得信赖的人可以依靠。

第六部分：面对困难的适应能力

请根据您最近一个月的真实感受，选择符合您的程度。（1=非常不同意，5=非常同意）

1.生活有变化，我能适应。
2.遇到突发问题时，我通常能够想办法应对。
3.遇到不顺心的事，我尽量往好的方面想。
4.扛过压力后，我觉得自己更坚强了。
5.疾病、伤害或其他困难发生后，我一般能够慢慢恢复过来。
6.就算有困难，我也相信自己能达到目标。
7.有压力时，我能静下心、想清楚。
8.就算失败，我也不会轻易放弃。
9.我觉得自己是个能扛事、很坚强的人。
10.伤心、害怕、生气这些不好的情绪，我能自己调节。

第七部分：您目前的健康状况

请在以下每组中，勾选最能描述您今天健康状况的一个选项。

1.您四处走动是否有困难?
2. 您洗澡、穿衣等日常自理时是否感到困难?
3. 您做家务、外出买菜、走亲访友等是否感到困难?
4.您近期身体是否有疼痛或不适感?
5.您近期是否感到心烦、低落或压抑?

6.整体健康评分（0-100分）

您今天的整体健康状况打多少分？请填入0至100之间的数字。

（最差）0——10——20——30——40——50——60——70——80——90——100（最好）

问卷到此结束，感谢您的耐心配合！祝您身体健康，生活愉快！

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