阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者术前术后症状对比调查问卷

本问卷基于国内外OSA手术预后相关文献设计，参考《Epworth日间嗜睡量表（ESS）》及多项成人OSA术前术后对照研究标准，用于系统性评估阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）患者手术前后临床症状、生活质量、病情严重程度的变化差异。问卷所有数据仅用于临床科研分析，严格保密患者个人信息，请患者根据自身真实情况如实填写。

填写对象:18岁以上确诊OSA并接受外科手术治疗的成人患者。

填写时段:术前基线调查、术后短期（1-3个月）、术后长期（6个月以上）三次随访填写。

一、患者基线基本信息
1. 性别
2. 2. 年龄:______ 周岁
3. 3. 身高:______ cm 体重:______ kg BMI:______ kg/m²
4. 4. 联系方式:__________（仅用于随访，保密存档）
5. 合并基础疾病（可多选）:
6.吸烟史
7.饮酒史
二、术前OSA病情与既往治疗情况
2.1 术前病情确诊及严重程度
8. 1. OSA确诊时间:______ 年 ______ 月
2.术前OSA严重程度分级（依据多导睡眠监测PSG结果）
10.
3.打鼾严重程度（视觉模拟评分VAS，0-10分，0=无打鼾，10=打鼾极度严重）
______分
4.术前Epworth嗜睡量表（ESS）评分
（请回想术前情况，在以下8种情境中评估打瞌睡的可能性：0=从不，1=很少，2=中等，3=很可能）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
坐着阅读时
看电视时
在公众场合静坐时（如开会、剧场）
连续乘车1小时不休息时
下午静卧休息时
坐着与人交谈时
午饭后静坐时（未饮酒）
开车遇交通堵塞停车数分钟时
2.2 术前既往治疗史
1.术前是否接受过以下治疗？（可多选）
2、如接受过CPAP治疗，使用情况如何？
3. 若接受过保守治疗，治疗时长:
2.3 手术核心原因
1.本次手术主要原因（可多选）：
三、手术相关信息
16. 1. 手术时间:______ 年 ______ 月 ______ 日
2. 具体手术术式（可多选，按临床实际填写）:
四、术后短期改变（术后1-3个月）
1.与术前相比，术后1-3个月以下症状的变化情况：
  • 明显改善
  • 有所改善
  • 无变化
  • 加重
夜间呼吸暂停
夜间憋醒/窒息感
夜尿次数
打鼾
睡眠质量
日间嗜睡
晨起头痛
晨起口干、口苦、咽喉干涩疼痛
注意力/记忆力
情绪状态
2.术后1-3月Epworth嗜睡量表（ESS）评分
（在以下8种情境中评估打瞌睡的可能性：0=从不，1=很少，2=中等，3=很可能）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
坐着阅读时
看电视时
在公众场合静坐时（如开会、剧场）
连续乘车1小时不休息时
下午静卧休息时
坐着与人交谈时
午饭后静坐时（未饮酒）
开车遇交通堵塞停车数分钟时
3.术后早期是否出现以下不适？（可多选）
4. 术后是否需要继续使用CPAP治疗？
22. 5.术后1-3个月复查多导睡眠监测（PSG）
AHI___次/小时  血氧饱和度___%
23.
6.术后1-3个月打鼾严重程度（视觉模拟评分VAS，0-10分，0=无打鼾，10=打鼾极度严重）
______分
五、术后长期改变（术后6个月及以上）
1.与术前相比，术后6个月以上，以下症状的变化情况：
  • 明显改善
  • 有所改善
  • 无变化
  • 加重
夜间呼吸暂停
夜间憋醒/窒息感
夜尿次数
打鼾
睡眠质量
日间嗜睡
晨起头痛
晨起口干、口苦、咽喉干涩疼痛
注意力/记忆力
情绪状态
2.术后6个月以上Epworth嗜睡量表（ESS）评分
（在以下8种情境中评估打瞌睡的可能性：0=从不，1=很少，2=中等，3=很可能）
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
坐着阅读时
看电视时
在公众场合静坐时（如开会、剧场）
连续乘车1小时不休息时
下午静卧休息时
坐着与人交谈时
午饭后静坐时（未饮酒）
开车遇交通堵塞停车数分钟时
26. 3.术后6个月以上复查多导睡眠监测（PSG）
AHI___次/小时 血氧饱和度___%
27.
4.术后6个月以上打鼾严重程度（视觉模拟评分VAS，0-10分，0=无打鼾，10=打鼾极度严重）
______分
5.术后长期是否出现以下新问题？（可多选）
六、患者满意度调查
1.您对手术效果的总体满意度：
2.您是否愿意将这种手术治疗推荐给其他OSA患者？
31. 填写日期:______ 年 ______ 月 ______ 日
更多问卷 复制此问卷