照顾者基线调查

1. 编号
2. 年龄
3. 性别
4. 联系电话
5. 文化程度
6. 婚姻状况
7. 与患者关系
8. 职业
9. 是否与患者住在一起
10. 照顾者负担量表
以下每一个叙述都有五个可能的选择,选择一个最能代表您个人看法的数字,选择相应的数字
  • 没有
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1.您是否认为,您所照料 的患者会向您提出过多的 照顾需求?
2.您是否认为,护理患者会使自己的时间不够?
3.您是否认为,在照料患 者和努力做好家务及工作 之间会感觉到有压力 ?
4. 您是否认为,因患者的行为而感到为难?
5. 您是否认为,有患者在您身边而感到烦恼?
6. 您是否认为,您的患者已经影响到了您和您的家人与朋友的关系 ?
7. 您是否会为患者的未来感到担忧吗?
8. 您是否认为,患者依赖于您?
9. 您陪伴在患者身边时 , 您的内心是否存在紧绷的感觉?
10. 您是否认为,由于护理患者,您的健康受到影响?
11. 您是否认为,由于护理患者,您没有时间办自己的私事?
12. 你是否认为,由于护理患者,您的社交受到影响 ?
13. 患者在家时,您是不是会打消请朋友来家里相 聚的打算?
14. 您是否认为患者只盼望着您的照料,您好像是他/ 她唯一可依靠的人?
15. 您是否认为,除去您的花销,您没有余钱用于护理患者?
16.您是否认为,您有可能花更多的时间护理患者? 
17. 您是否认为,开始护 理以来,按照自己的意愿生活己经不可能了 ?
18. 您可曾心怀期望能将患者托付其他人来照顾?
19. 对于患者,您有没有感到束手无策的情况吗?
20. 在您看来,您是否应 当为患者做更多的事情吗?
21.在照料患者的过程中,您是否认为自己有能力把护理工作完成得更好吗?
22. 综合考量,您如何看待自己在护理患儿时所承受的负担?(无、轻、中、重、极重)
11. 二元应对

  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
1.我让他/她知道,我很感谢他/她实际的支持,建议和帮助
2.当我比较忙的时候,我会请他/她帮忙
3.当我做得还不够好或者当我遇到问题时,我会通过我的行为让他/她知道
4.我坦诚地告诉他/她我的真实感受并感谢他/她的支持
12. 当您有压力时,您的伴侣如何做?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
5.他/她能感受到并理解我的压力
6.他/她会告诉我他/她在我身边
7.他/她责备我没有很好的应付压力
8.他/她会帮助我从不同角度看待压力情境
9.他/她注意倾听我诉说,让我有机会沟通困扰我的原因
10.他/她没有认真对待我的压力
11.他/她提供支持,但是不情愿或不积极
12.为了帮助我应对困境,他/她分担通常需要我做的事情
13.他/她可以帮助我分析情况,以使我更好地面对问题
14.当我太忙时,他/她可以帮助我
15.当我有压力时,他/她倾于回避
13. 当您的伴侣有压力时,他/她如何与你沟通?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
16.他/她让我知道他/她感谢我实际的支持,建议和帮助
17.当他/她太忙的时候,他/她会请我帮忙
18.当他/她做得还不够好、或者当他/她有问题时,他/她会通过他/她的行为告诉我
19.他/她坦诚地告诉我有关他/她的真实感受并会感谢我对他/她的支持
14. 当您的伴侣有压力时,您如何做?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
20.我对他/她的压力表示同情和理解
21.我会告诉他/她,我就在他/她身边
22.我会责备他/她没有很好应对压力
23.我告诉他/她也许情况并没有那么糟糕并帮助他/她从不同角度看待压力情境
24.我注意听他/她诉说,让他/她有机会沟通困扰他/她是的原因
25.我没有认真对待他/她的压力
26.当他/她有压力时,我倾向于回避
27.我不情愿或不主动地提供支持,因为我认为他/她应该自己处理自己的问题
28.为了帮助他/她应对困境,我会承担通常需要他/她做的
29.我会试图与他/她一起客观地分析情况,以使他/她能理解和改变困难
30.当他/她感到有太多事情要做时,我会帮助他/她
15. 当您与您的伴侣都有压力时,你们如何做?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
31.我们试着共同面对问题并寻找明确的解决方案
32.我们一起认真地讨论所面临的问题及需要采取的应对措施
33.我们互相帮助,使双方从不同角度正确地分析问题
34.我们一起从事一些活动来放松身心,比如按摩、一起沐浴、或听音乐
35.我们彼此深爱对方,可以用爱的方式来应对压力
16. 作为一对伴侣,您如何评价你们的应对方式?
  • 极少
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 非常频繁
36.我对我的伴侣提供的支持,以及我们一起应对压力的方式感到满意
37.我对我的伴侣提供的支持很满意,同时我觉得我们一起应对压力的方式是有效的
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