老年人居家护理服务需求调查问卷
尊敬的受访者：
您好！本次问卷旨在了解老年人居家生活、健康状况及居家护理服务需求，所有数据仅用于调研分析，全程匿名、严格保密。问卷共16道选择题，恳请您根据实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
一、基本信息类
1. 您的年龄段是？（单选题）
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80-89岁
D. 90岁及以上
2. 您的居住状态是？（单选题）
A. 独自独居居住
B. 仅与配偶共同居住
C. 与子女、孙辈共同居住
D. 短期居家、长期机构居住
3. 您的文化程度是？（单选题）
A. 文盲/小学
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
二、健康状况类
4. 您是否患有慢性基础疾病？（单选题）
A. 无任何慢性疾病
B. 1种慢性疾病（高血压/糖尿病等）
C. 2-3种慢性疾病
D. 3种以上慢性疾病
5. 您日常身体自理能力情况？（单选题）
A. 完全自理，可独立完成起居、洗漱、做饭等所有事务
B. 基本自理，仅少数重体力活需要协助
C. 部分不能自理，日常起居需要他人辅助
D. 完全不能自理，全程需要专人照料
6. 您日常睡眠、食欲状态是否稳定？（单选题）
A. 状态良好，无异常
B. 偶尔失眠、食欲不佳
C. 经常睡眠差、食欲不振
D. 长期睡眠紊乱、进食困难
7. 您是否存在肢体疼痛、头晕乏力、行动不便等老年常见不适症状？（单选题）
A. 完全没有
B. 偶尔出现，可自行缓解
C. 经常出现，影响日常生活
D. 长期存在，行动严重受限
三、居家护理现状类
8. 目前您居家是否有固定人员提供照料护理？（单选题）
A. 无任何人照料，完全自主生活
B. 子女家人不定期上门照料
C. 家人长期居家专职照料
D. 聘请专业护工居家护理
9. 您日常获取健康知识、护理常识的主要渠道是？（多选题）
A. 医院医生、社区医护人员讲解
B. 子女、家人科普告知
C. 短视频、电视、手机新闻
D. 社区健康讲座、宣传手册
E. 几乎不获取相关知识
10. 您居家日常需要他人协助的事项有哪些？（多选题）
A. 日常洗漱、穿衣、梳头个人护理
B. 做饭、洗碗、打扫卫生家务
C. 买药、就医、复诊陪同
D. 血压、血糖日常监测
E. 康复锻炼、肢体按摩
F. 无任何需要协助事项
四、护理服务需求类
11. 您最需要的居家基础护理服务是？（单选题）
A. 生命体征监测（血压、血糖、心率检测）
B. 日常清洁、个人照护服务
C. 慢性病用药指导、服药提醒
D. 居家康复理疗、肢体锻炼指导
12. 您是否需要专业医护人员上门进行健康检查？（单选题）
A. 完全不需要
B. 偶尔需要（半年/一年一次）
C. 定期需要（每月一次）
D. 高频需要（每周多次）
13. 您对居家心理疏导、情绪陪伴服务的需求程度？（单选题）
A. 无需求，心态良好
B. 轻微需求，偶尔感到孤独
C. 中度需求，经常情绪低落、孤单
D. 高度需求，需要专人陪伴疏导
14. 您是否接受付费购买专业老年人居家护理服务？（单选题）
A. 完全不接受
B. 价格低廉可尝试
C. 合理价位愿意长期购买
D. 非常愿意，优先选择专业服务
15. 您最担心的居家养老安全问题是？（多选题）
A. 居家跌倒、摔伤
B. 突发疾病无人救助
C. 用药错误、漏服药物
D. 居家水电、消防安全隐患
E. 无任何安全顾虑
16. 您希望社区或机构优先开展哪类老年人居家服务？（单选题）
A. 上门体检、慢病管理
B. 生活照料、家政帮扶
C. 康复护理、理疗保健
D. 情感陪伴、文娱活动
问卷到此结束，再次感谢您的耐心填写！
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