中学生日常生活状况调查-第一轮[纸质录入]
亲爱的同学：
您好！下面将围绕您的日常生活问一些问题，请仔细阅读每一个题目并选择最符合您实际情况的一项。
我们会对调查数据严格保密，不会泄漏您的任何信息，请放心回答。
各题答案没有对错之分，希望您本着客观、认真的态度完成本次调查，请独立完成，不要和别人讨论，衷心感谢您的参与！
一、您的基本信息
姓名：
2. 班别：___年级___班
请输入您的出生日期：
您的性别：
男
女
家庭所在地：
农村
城镇
您是独生子女吗？
是
否
您父亲的受教育程度：
没有上过学
小学
初中
高中或中专
大学
硕士研究生
博士研究生
您母亲的受教育程度：
没有上过学
小学
初中
高中或中专
大学
硕士研究生
博士研究生
家庭类型：
原生家庭（父亲和母亲）
中亲家庭（只有父亲和母亲）
重组家庭（父亲或母亲再婚）
隔代抚养（只有爷爷奶奶或外公外婆）
其他亲属抚养
独自居住
请评估您的家庭经济情况：（如果不太清楚，请您估计一下）
非常富裕
比较富裕
一般
比较贫困
非常贫困
在放假时，您每天平均使用社交媒体多长时间？（社交媒体包括QQ、微信、微博、知乎、抖音、快手等）
10分钟以内
10-30分钟
30-60分钟
1-2小时
2-3小时
3小时以上
二、请根据您目前的真实感受或实际情况做出选择，每道问题均在“是”或“否”中选择答案。
你夜里睡觉时，是否总想着明天的功课？
是
否
老师在向全班提问时，你是否会觉得是在提问自己而感到不安？
是
否
“时间就是效益”这句话是正确的。
是
否
你考试成绩不好时，心理是否感到不快。
是
否
你学习成绩不好时，是否总是提心吊胆。
是
否
考试时，当你想不起来原先掌握的知识时，你是否会感到焦虑？
是
否
你考试后，在没有知道成绩之前，是否总是放心不下。
是
否
你是否一遇到考试，就担心会考坏。
是
否
你是否希望考试能顺利通过。
是
否
你在没有完成任务之前，是否总担心完不成任务？
是
否
你当着大家的面朗读课文时，是否总是怕读错？
是
否
你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠的？
是
否
你是否认为你比别人更担心学习？
是
否
你是否做过考试考坏了的梦？
是
否
你是否做过学习成绩不好时，受到爸爸妈妈或老师训斥的梦？
是
否
你晚上睡觉时，是否一直在想着明天的功课？
是
否
三、请根据您目前的真实感受或实际情况作出选择，按照答题示例，在符合的选项中圈选即可。
当我想要让自己变高兴的时候，我会想些其他的事情（如老师今天表扬了我）
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
我不愿意表露自己的情绪
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
当我不高兴（如伤心、生气或担心）的时候，我会想一些让自己高兴的事
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
当我高兴的时候，我会小心地不让它们表现出来
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
当我担心某件事情时，我会从积极的角度去想它，从而使心情感觉度好
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
我通过不表现情绪的方式来控制自己的情绪
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
当我在某件事情中想感受到更多快乐时，我会换个角度想事情
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
我会换个角度想问題来控制自己的情绪
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
当我不高兴（如伤心、生气或者担心）的时候，我不会让情绪表现出来
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
当我遇到不高兴的事情时，我会从积极的方面想事情，从而使心情感觉良好
完全不符合
1
2
3
4
5
完全符合
四、以下题目包含了一些对家庭的描述，请仔细阅读每一项，并根据
近两个月
对您家庭的看法（或者您对家庭近期的印象）
，在四个可能的答案中选出与您家庭最接近的描述。
我们家里大部分日常生活问题能够得到解决
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
在我们家，当你叫某个人去做什么事情时，你必须去看看他（她）到底做了没有
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
我们相互之间不大愿意表露感情
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
我们家里每个人都必须负起自己的责任
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
当我们决定了如何解决一个问题时，我们通常就去执行
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
我们家的人心里想什么，从来不告诉家里其他人
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
我们家的家务集中在个别人身上，没有平均分担
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
我们家的人一般很少表露自己的感情
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
家里如有急事，我们知道怎么做
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
在我们家，如遇到什么事而心里难过，很难和家人谈
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
我们家人在试着解决一个问题之后，通常讨论一下问题是否真的已经解决了
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
我们家的人过分以自己为中心，只顾个人
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
我们相互之间不表达自己对对方的爱
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
只有当我们对某件事都感兴趣的时候，我们才相互交谈
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
在我们家，没有什么机会来追求个人的兴趣
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
我们家的人心里想的和嘴上说的不一致
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
只有在个人能得到好处时，我们家的人才相互交往
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
我们能够解决大部分使人烦恼的问题
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
在我们家，相互之间很少有温柔体贴
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
只有在个人能得到好处时，我们才对家里其他人感兴趣
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
我们家的人相互之间说话很诚实、很坦率
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
在我们家里，如果要某个人做什么事，必须再三提醒他（她）
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
我们家里什么样的事都有
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
我们家里的人常常相互之间很亲切
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
对于不愉快的问题，我们家的人从不回避，而是设法去解决它
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
当我们生气时，我们并不和家里人谈
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
我们对于家里所分配的事情一般不满意
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
虽然我们是好心好意，但我们相互之间管得太多
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
如果我们不喜欢家里某个人所做的事，我们就告诉他（她）
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
家里如果有什么问题，我们会想各种办法去解决的
很像我家
1
2
3
4
完全不像我家
五、请根据“您
近5个月内
生活中曾经发生的行为”的描述，是否做出过下列行为？若客观存在，请根据您的实际情况，选择最合适的描述。
故意掐伤自己
没有
1
2
3
4
5
总是
故意抓伤自己
没有
1
2
3
4
5
总是
故意用头撞较硬的物体（如墙、树等）
没有
1
2
3
4
5
总是
故意用拳头打墙、桌子、窗户、地面等硬物
没有
1
2
3
4
5
总是
故意用拳头、巴掌或较硬的物体打伤自己
没有
1
2
3
4
5
总是
故意咬伤自己
没有
1
2
3
4
5
总是
故意拽掉自己的头发
没有
1
2
3
4
5
总是
故意扎或刺伤自己（ 如针、订书钉、笔尖等）
没有
1
2
3
4
5
总是
故意割伤自己（如刀片、玻璃等）
没有
1
2
3
4
5
总是
故意烧伤或烫伤自己（如用烟头、开水、打火机或火柴等）
没有
1
2
3
4
5
总是
用东西故意摩擦皮肤使其出血或淤血
没有
1
2
3
4
5
总是
故意在皮肤上刻字或符号（不包括纹身）
没有
1
2
3
4
5
总是
六、请根据“您
近5个月内
生活中曾经发生的行为”的描述，是否做出过下列行为？若客观存在，请根据您的实际情况，选择最合适的描述。
你是否曾经在网上匿名发布过一些关于自己的恶意言论？
从未
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2
3
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多次
你是否曾经在网上匿名攻击/威吓过自己？
从未
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多次
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