乳腺癌HER2患者问卷调查

尊敬的患者朋友：您好！为了解疾病治疗对您生活与经济状况、心理弹性和睡眠质量的影响，我们开展本次问卷调查。问卷仅用于学术研究，所有信息严格保密，不会泄露您的个人隐私。请您根据自身真实情况填写，感谢您的配合与支持！

一、基本信息调查
请您根据实际情况选择或填写对应内容:

1. 姓名

2. 您的性别:

男女

3. 您的年龄: 岁

4. 您的文化程度:

小学及以下初中或高中中专或大专大学本科及以上

5. 您的婚姻状况:

已婚离异丧偶其他

6. 您的职业类别:

机关/事业单位人员企业职工个体工商户/自由职业农民退休人员学生无业/待业家务劳动者其他

7. 确诊疾病前，您的工作状态:

在职退休自由职业无业其他

8. 确诊疾病后，您的工作状态:

在职退休自由职业无业其他

9. 您的居住情况:

本市户口本地常住非本市户口本地常住非本地常住人口其他

10. 您的居住方式:

独居与家人共同居住其他

11. 您在确诊疾病前个人的月收入水平:

入不敷出收支平衡月有结余盈余充足

12. 您在确诊疾病前的家庭的月收入水平:

入不敷出收支平衡月有结余盈余充足

13. 您在确诊疾病后个人的月收入水平:

入不敷出收支平衡月有结余盈余充足

14. 您在确诊疾病后的家庭的月收入水平:

入不敷出收支平衡月有结余盈余充足

15. 您对自己治疗费用的了解程度:

完全了解部分了解不太了解完全不了解

16. 您的医疗费用主要支付方式（可多选）:

城乡居民医保城镇职工医保公费医疗新农合自费商业保险医疗救助其他

17. 您治疗相关费用的主要支出方向（可多选）:

门诊费用住院费用检查费用康复费用交通费用其他

18. 您治疗费用的主要经济来源（可多选）:

工资收入退休工资社会援助家庭支持其他

19. 请问医生给您制定的方案一共是多少个疗程？

20. 请问这次是您第几个疗程？

21.

二、疾病经济负担感受调查（COST-PROM 量表）

请您根据过去一周的真实感受，在对应选项打 “√”，每个问题仅选 1 个最符合的答案。

第 2、3、4、5、8、9、10 项为反向计分，分数越低，代表经济负担越重。

完全没有（0分）
有一点（1分）
部分（2分）
较多（3分）
很多（4分）

我有足够的存款、退休金或资产，能负担自己的治疗费用

我自己要花的医疗费，比我想象的要多很多

我很担心，我的病和治疗会给家里带来很重的经济负担

对于医疗服务花多少钱，我完全没有选择的权利

因为生病，我没法像以前一样工作、赚钱，我觉得很沮丧

我对自己目前的经济状况很满意

我能轻松负担每个月的日常开销

我经常感觉到很大的经济压力

我很担心自己会丢工作（包括在家工作），没法维持收入

生病和治疗，让我对自己的经济状况越来越不满意

我觉得自己能掌控好家里的经济情况

22.

三： 心理弹性量表（CD-RISC）

请您根据过去一周的真实感受，在对应选项打 “√”，每个问题仅选 1 个最符合的答案。

心理弹性量表 CD-RISC 坚韧性: 11、 12、13、14、 15、16、 17、18、 19、20、21. 22、23力量性:1.5、7.8、9、10、24、25乐观性:2.3、4、6

从来不（0分）
很少（1分）
有时（2分）
经常（3分）
一直如此（4分）

我能适应变化

我有亲密、安全的关系

有时，命运或上帝能帮忙

无论发生什么我都能应付

过去的成功让我有信心面对挑战

我能看到事情幽默的一面

应对压力使我感到有力量

经历艰难或疾病后，我往往会很快恢复

事情发生总是有原因的

无论结果怎样，我都会尽自己最大努力

我能实现自己的目标

当事情看起来没什么希望时，我不会轻易放弃

我知道去哪里寻求帮助

在压力下，我能够集中注意力并清晰思考

我喜欢在解决问题时起带头作用

我不会因失败而气馁

我认为自己是个强有力的人

我能做出不寻常的或艰难的决定

我能处理不快乐的情绪

我不得不按照预感行事

我有强烈的目的感

我感觉能掌控自己的生活

四：匹兹堡睡眠质量指数量表

请您根据过去一月的睡眠情况，选择符合您最近一个月实际情况的答案。非常感谢您！

23.

近 1 个月，晚上上床睡觉通常（）点。

24.

近 1 个月，从上床到入睡通常需要（）分钟。

25.

近 1 个月，通常早上（）点起床。

26. 近 1 个月，每夜通常实际睡眠（）小时（不等于卧床时间）。

27. 入睡困难（30 分钟内不能入睡）