梁永炎回顾性研究病历收集表
1. 封面
受试者姓名缩写
受试者编号
研究机构名称
研究机构编号
临床试验方案版本号和日期
研究开始日期
随访结束日期
研究者签名
记录者签名
2. 您的性别：
男
女
3. 出生日期：
4. 民族
汉族
京族
瑶族
壮族
其他
5. 婚姻
未婚
已婚
离婚
丧偶
不详
6. 职业
体力
非体力
7. 教育程度
小学及以下
中学
大学及以上
其他
8. 纳入标准
是
否
符合慢性胃炎西医诊断标准
符合慢性胃炎中医诊断标准
临床资料完整（基本信息及检验结果）
有慢性胃炎中医辨证分型
有慢性胃炎中药辩证治疗
9. 排除标准
是
否
临床资料不完整（缺少证型、舌脉象）
合并肿瘤，严重心脑肝肾和造血系统等疾病
合并消化性溃疡、幽门梗阻、消化道恶性肿瘤、胃大部切除史/术后、重度异型增生
胃脘部症状不能排除由心血管疾病等其他疾病引起
妊娠及哺乳期妇女
神志不清，语言障碍，或有精神、神经系统疾病
10. 是否符合
是
否
11. 西医诊断
慢性非萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃炎
其他
幽门螺旋杆菌感染情况
12. 内镜下表现
水肿
红斑
易脆性
渗出物
平坦糜烂
隆起糜烂
皱襞增生
皱襞萎缩
血管纹理可见
壁内出血点
结节状
其他
13. 组织学表现
幽门螺旋杆菌
慢性炎症
活动性
萎缩
肠化生
14. 中医诊断
病名
证型
15. 症状表现（主症）
胃皖胀满或胀痛
胁肋胀满
胃皖灼痛
两胁胀闷
脘腹痞满/疼痛
身体困重
大便黏滞
胃皖胀满或隐痛
餐后加重
疲倦乏力
胃痛隐隐，喜温喜按
胃脘灼热疼痛
胃中嘈杂
胃皖痞满或痛有定处
胃皖痞满
饥不欲食，食后胀痛
胃皖痞满、胸闷
身体沉重
食欲不振
其他
16. 次症
情绪诱发或加重
嗳气频作
心烦易怒
反酸
口干口苦
大便干燥
食少纳呆
口苦口臭
精神困倦
纳呆
四肢倦怠
大便溏薄
劳累或受凉加重
泛吐清水
精神疲倦
四肢不温
大便稀溏或完谷不化
似饥不欲食
口干舌燥
大便干结
胃痛日久不愈
痛如针刺
胃皖怕冷或嘈杂
口微干或溏滞不爽
口黏腻或者口甜
大便黏滞不爽
其他
17. 舌色
淡白
红
绛
紫
青
其他
18. 舌形
老
嫩
胖（肿胀）
瘦薄
点刺（点、刺）
裂纹
齿痕
重
舌衄
舌痈
舌疔
痰核
舌下络脉
其他
19. 标题
强硬舌
痿软舌
颤动舌
歪斜舌
吐弄舌
短缩舌
舌纵
麻痹舌
其他
20. 苔色
白
黄
灰
黑
绿
绛
其他
21. 舌质
厚
薄
润
燥
腐
腻
偏
全
剥落
消
长
真
假
其他
22. 就诊日期：
23. 发病日期：
24. 常住地址：
25. 发病节气：
26. 药名：_________ 剂量：______g
27. 药名：_________ 剂量：______g
28. 药名：_________ 剂量：______g
29. 药名：_________ 剂量：______g
30. 药名：_________ 剂量：______g
31. 药名：_________ 剂量：______g
32. 药名：_________ 剂量：______g
33. 药名：_________ 剂量：______g
34. 药名：_________ 剂量：______g
35. 药名：_________ 剂量：______g
36. 药名：_________ 剂量：______g
37. 药名：_________ 剂量：______g
38. 药名：_________ 剂量：______g
39. 药名：_________ 剂量：______g
40. 药名：_________ 剂量：______g
41. 药名：_________ 剂量：______g
42. 药名：_________ 剂量：______g
43. 药名：_________ 剂量：______g
44. 药名：_________ 剂量：______g
45. 药名：_________ 剂量：______g
46. 药名：_________ 剂量：______g
47. 药名：_________ 剂量：______g
48. 药名：_________ 剂量：______g
49. 药名：_________ 剂量：______g
50. 药名：_________ 剂量：______g
51. 中医疗效反馈
有效
无效
未反馈
52. 接诊医生
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