耳鸣患者初次就诊疾病相关信息(THI/TFI)
1. 姓名: _______________
您的性别：
男
女
3. 年龄:____ (岁）
4. 门诊号: ____________就诊日期:________________
5. 家庭住址:______________________________________
6. 电话:__________
耳鸣侧别:
左耳
右耳
双耳
头左侧
头右侧
整个头部
其他部位:
耳鸣多处存在，哪个位置症状最重?
左耳
右耳
双耳
头左侧
头右侧
整个头部
耳鸣出现后，位置是否发生改变?
位置无变化
起初单耳耳鸣，后来蔓延至头部
起初双耳耳鸣，现在仅剩单耳
其他变化，描述:
2、请勾选最贴近您耳鸣的声响类型
铃声
多种音调
哨声
嘶嘶气流声
机器嗡嗡声
低沉轰鸣声
音乐幻听
滋滋烧灼声
变压器电流声
高压电线
嗡鸣声
蟋蟀虫叫声
脉搏搏动声
咚咚敲击声
海浪轰鸣
声间断咔哒声
其他:
耳鸣持续时间:
通常持续数分钟
通常持续数小时
非全天存在
全天存在
若耳鸣并非全天存在，大概有多少时间能感觉到耳鸣?
不足一半时间
一半及以上时间
全天持续存在
既往病史:
无
高血压
糖尿病
失眠
焦虑症
其他:（详见病历）
您察觉到耳鸣至今有多长时间? （天/月/年）
15. 若记得耳鸣初次出现的时间，请填写（________________年 / 月 / 日）
耳鸣是突然出现，还是慢慢感觉到的?
突发:一周以内
逐渐出现
不清楚
本次耳鸣发作前，是否有生病、外伤或其他特殊诱因?
无
有
在此之前，是否曾经出现过短暂或轻微耳鸣?
无
有:若既往有耳鸣，请勾选诱发原因:
接触强噪音后
感冒、鼻炎、过敏发作
其他诱因:
VAS 响度 (Loudness):请评估您当前耳鸣的响度（0 = 完全听不到，10 = 能够想象到的最大声音）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
VAS 烦恼度 (Annoyance)::请评估您对当前耳鸣的烦恼程度（0 = 完全不烦恼，10 = 极其烦恼，无法忍受）
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
耳鸣致残量表：以下问题用于评估耳鸣对您日常生活的影响，请针对每个问题回答。
耳鸣是否使您难以集中注意力？
是
有时
否
您的耳鸣声是否让您觉得很难听清别人的讲话?
是
有时
否
您的耳鸣是否让您感到愤怒?
是
有时
否
耳鸣是否使您感到困惑？
是
有时
否
您是否因为耳鸣而感到绝望?
是
有时
否
是否经常因为耳鸣抱怨?
是
有时
否
您的耳鸣是否让您晚上难以入睡?
是
有时
否
您是否觉得自己无法摆脱耳鸣?
是
有时
否
您的耳鸣是否妨碍了您享受社交活动（例如外出就餐、看电影等）?
是
有时
否
您的耳鸣是否让您感到沮丧?
是
有时
否
您是否觉得耳鸣声是一种可怕的疾病的症状?
是
有时
否
您的耳鸣是否让您难以享受生活?
是
有时
否
耳鸣是否妨碍了您的工作或家务?
是
有时
否
您是否发现自己经常因为耳鸣而发脾气?
是
有时
否
您是否因为耳鸣而觉得阅读有困难?
是
有时
否
您的耳鸣是否让您心烦意乱?
是
有时
否
您是否觉得耳鸣给您的家庭关系和朋友交往带来了压力?
是
有时
否
您是否发现自己很难将注意力从耳鸣上移开而专注于其他事情?
是
有时
否
您是否觉得您对耳鸣失去了控制?
是
有时
否
您的耳鸣是否让您经常感到疲惫?
是
有时
否
您的耳鸣是否让您感到抑郁?
是
有时
否
您的耳鸣是否让您对家人或朋友感到焦虑?
是
有时
否
您是否觉得您无法再忍受耳鸣了?
是
有时
否
您的耳鸣在压力下是否会加重?
是
有时
否
您的耳鸣是否让您感到不安?
是
有时
否
耳鸣功能指数：
请根据过去一周内耳鸣对您的影响，在
0-10
之间选择一个数字打分（
0
表示无影响
/
完全不，
10
表示极度影响
/
非常）。
1. 您的耳鸣声有多大?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2. 您每天有多长时间能感觉到耳鸣?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3. 您的耳鸣有多频繁?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
4. 您在多大程度上能忽略您的耳鸣?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
5. 您在多大程度上能控制您的耳鸣?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
6. 您在多大程度上能转移对耳鸣的注意力?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
7. 耳鸣在多大程度上影响了您的注意力?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
8. 耳鸣在多大程度上影响了您清晰思考的能力?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
9. 耳鸣在多大程度上影响了您专注于阅读或工作?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10. 耳鸣在多大程度上影响了您的入睡?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11. 耳鸣在多大程度上导致了您夜间醒来?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12. 耳鸣在多大程度上影响了您获得深度、平静的睡眠?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
13. 耳鸣在多大程度上让您难以听清别人的话?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
14. 耳鸣在多大程度上让您难以在嘈杂环境中交流?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
15. 耳鸣在多大程度上让您难以理解电视或收音机的声音?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
16. 耳鸣在多大程度上影响了您的安静休息?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
17. 耳鸣在多大程度上影响了您放松的能力?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
18. 耳鸣在多大程度上影响了您享受平静的时光?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
19. 耳鸣在多大程度上影响了您对社交活动的享受?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
20. 耳鸣在多大程度上影响了您对生活的享受?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
21. 耳鸣在多大程度上影响了您与家人和朋友的相处?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
22. 耳鸣在多大程度上影响了您完成日常工作或家务?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
23. 耳鸣在多大程度上让您感到焦虑或担忧?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
24. 耳鸣在多大程度上让您感到烦躁或易怒?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
25. 耳鸣在多大程度上让您感到抑郁或沮丧?
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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