城乡老年慢性病患者认知衰弱影响因素

尊敬的老年朋友：

       您好！我们是江汉大学医学部护理学院的学生，正在开展一项关于城乡老年慢性病患者认知衰弱影响因素的调查研究。本次调查旨在了解城乡老年人认知衰弱的流行情况及其影响因素，为改善老年人健康提供科学依据。

本问卷采用匿名方式，答案无对错之分，请您根据自身真实情况作答。调查约需20-25分钟，您的个人信息将严格保密，仅用于学术研究。

感谢您的支持与配合！

                                                                                江汉大学医学部护理学院科研项目组
1. 问卷编号：___（由调查员填写）调查日期：20___年___月___日
2. 调查地点
3. 调查员签名
第一部分：基本信息【填写说明】请在符合您情况的选项前打“√”，或在横线上填写具体内容。（一）人口学信息
4. 您的出生年月：19___年___月
5. 年龄分组
6. 性别
7. 文化程度
8. 婚姻状况
9. 目前居住情况
10. 其他居住情况说明
11. 月收入水平
（二）就医与生活环境（城乡特色）
12. 到最近医院/卫生院所需时间
13. 主要经济来源
14. 其他经济来源说明
15. 长期从事农业劳动情况
16. 参加社区/村里组织活动频率
17. 邻里互助情况
（三）慢性病与用药情况
18. 已诊断的慢性病
19. 其他慢性病说明
20. 每日服药种类数量
21. 忘记吃药频率
第二部分：生活方式【填写说明】请根据您最近一个月（约30天）的真实情况作答。
22. 体育锻炼频率
23. 每次锻炼时长
24. 每日久坐/躺时间
25. 认知活动频率
26. 社交活动频率
27. 吸烟情况
28. 饮酒频率
第三部分：营养与睡眠
29. 睡眠质量
30. 平均每晚睡眠时间
31. 食欲和饮食情况
32. 非刻意减肥情况下体重明显下降
第四部分：心理健康
33. 情绪低落、抑郁或绝望感
34. 做事情提不起兴趣或没有乐趣
35. 孤独感频率
第五部分：身体功能与自评健康
36. 自评健康状况
37. 日常活动自理能力
  • 完全自理
  • 部分需要帮助
  • 完全依赖他人
吃饭
穿衣
洗澡
上厕所
上下床
室内走动
38. 过去一年内是否发生过跌倒
39. 听力或视力下降情况
第六部分：客观简易测量（由调查员完成）
40. 步速测试（测量4.6米步行时间）
记录时间（秒）：
计算步速（4.6/时间= 米/秒）：
41. 小腿围测量值（cm）
42. 握力测量值（kg）
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