大学生健康调查问卷（星期四下午第一大节）

一、基本信息
请填写以下基本信息：
姓名：
学号：
年龄（岁）：
身高（m）：
体重（kg）：
性别
是否有基础病/慢性病
请注明基础病/慢性病
二、社会经济地位
指导语：请想象有一个从 1 到 10 的阶梯。第 10 级代表社会经济地位最高（收入最多、受教育程度最高、职业地位最高）；第 1 级代表社会经济地位最低。请根据你对自己家庭情况的理解作答。
与中国社会中的其他家庭相比，你认为你家庭的社会经济地位大约处于这个阶梯的哪一级？
与你所在学校/同龄学生相比，你认为你家庭的社会经济地位大约处于这个阶梯的哪一级？
2.1 家庭基本信息
父亲/男性监护人的最高受教育程度是？
母亲/女性监护人的最高受教育程度是？
父亲/男性监护人目前的主要职业状态是？
母亲/女性监护人目前的主要职业状态是？
父亲/男性监护人的主要职业类型更接近哪一类？
母亲/女性监护人的主要职业类型更接近哪一类？
与所在地区大多数家庭相比，你认为你家庭收入水平属于？
过去一年，你家庭是否曾因经济原因难以支付学习、生活或医疗等必要支出？
你目前是否获得助学金、助学贷款、困难补助或学费减免等经济支持？
你是否经常需要通过兼职、勤工助学等方式承担自己的学习或生活费用？
你的家庭长期居住地主要是？
你的户籍类型是？
你是否为家庭第一代大学生（即父母/主要监护人均未接受过大学教育）？
三、抑郁-焦虑-压力量表（DASS-21）
指导语：请仔细阅读以下每一个句子，选择一个数字表示该描述在过去一周内对你的适用程度。答案没有对错之分，请不要在某一题上花太多时间。
我觉得很难让自己平静下来。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我感到口干。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我好像不能再体验到任何积极、愉快的感觉。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我感到呼吸困难，例如没有运动时也感到气促或喘不过气。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我发现自己很难主动开始做事情。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我对事情往往反应过度。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我感到身体发抖，例如手抖。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我觉得自己消耗了很多精神/紧张能量。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我担心自己在某些场合会恐慌或出丑。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我觉得自己对未来没有什么可期待的。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我感到坐立不安。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我发现自己很难放松下来。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我感到忧郁和沮丧。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
当有事情阻碍我继续做正在做的事时，我会很难忍受。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我感到自己快要恐慌了。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我无法对任何事情产生热情。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我觉得自己作为一个人没有什么价值。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我觉得自己相当容易被激怒或触动。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
在没有体力活动的情况下，我能明显感觉到自己的心跳，例如心跳加快或漏跳。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我无缘无故地感到害怕。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
我觉得生命没有意义。
0 = 完全不符合我
1 = 有时符合我
2 = 经常符合我
3 = 非常符合我
四、睡眠质量指数（PSQI）
指导语：以下问题是关于你过去1个月的通常睡眠情况。请根据过去1个月中大多数白天和夜晚的实际情况作答。
A. 睡眠习惯（请直接填写）
41. 过去1个月，你通常晚上几点上床睡觉？___点___分
过去1个月，你通常每晚需要多长时间才能入睡？（分钟）
43. 过去1个月，你通常早上几点起床？___点___分
过去1个月，你每晚实际睡眠时间大约是多少小时？
B. 睡眠困难原因
在过去1个月，你是否因以下原因而睡眠困难？
30分钟内不能入睡
0 = 过去1个月没有
1 = 每周少于1次
2 = 每周1-2次
3 = 每周3次或以上
半夜或清晨醒来
0 = 过去1个月没有
1 = 每周少于1次
2 = 每周1-2次
3 = 每周3次或以上
夜间需要起床上厕所
0 = 过去1个月没有
1 = 每周少于1次
2 = 每周1-2次
3 = 每周3次或以上
呼吸不顺畅或呼吸困难
0 = 过去1个月没有
1 = 每周少于1次
2 = 每周1-2次
3 = 每周3次或以上
咳嗽或大声打鼾
0 = 过去1个月没有
1 = 每周少于1次
2 = 每周1-2次
3 = 每周3次或以上
感到太冷
0 = 过去1个月没有
1 = 每周少于1次
2 = 每周1-2次
3 = 每周3次或以上
感到太热
0 = 过去1个月没有
1 = 每周少于1次
2 = 每周1-2次
3 = 每周3次或以上
做噩梦
0 = 过去1个月没有
1 = 每周少于1次
2 = 每周1-2次
3 = 每周3次或以上
疼痛不适
0 = 过去1个月没有
1 = 每周少于1次
2 = 每周1-2次
3 = 每周3次或以上
其他原因
0 = 过去1个月没有
1 = 每周少于1次
2 = 每周1-2次
3 = 每周3次或以上
请注明其他睡眠困难原因
C. 总体睡眠评价
过去1个月，你总体上如何评价自己的睡眠质量？
0.很好
1.较好
2.较差
3.很差
过去1个月，你使用药物帮助睡眠的频率是多少（包括处方药或非处方药）？
0.没有
1.每周少于1次
2.每周一到两次
3.每周三次以上
过去1个月，你在开车、吃饭或参加社交活动时难以保持清醒的频率是多少？
0.没有
1.每周少于1次
2.每周一到两次
3.每周三次以上
过去1个月，你在保持足够精力完成事情方面有多大困难？
0.没有困难
1.轻微困难
2.有一定困难
3.非常困难
你是否有同睡者或室友？
0.没有
1.有舍友/伴侣但不同房间
2.同房间但不同床
3.同床
大声打鼾
0.没有
1.每周少于1次
2.每周一到两次
3.每周三次以上
睡眠中出现较长时间呼吸暂停
0.没有
1.每周少于1次
2.每周一到两次
3.每周三次以上
睡眠中腿部抽动或痉挛
0.没有
1.每周少于1次
2.每周一到两次
3.每周三次以上
睡眠中出现迷失方向或意识混乱
0.没有
1.每周少于1次
2.每周一到两次
3.每周三次以上
睡眠中其他不安行为
0.没有
1.每周少于1次
2.每周一到两次
3.每周三次以上
请说明睡眠中其他不安行为
五、WHO-5 幸福感指数量表
指导语：请根据你在过去2周的实际感受，选择最符合你情况的选项。
我感到快乐，心情舒畅。
5 = 一直如此；
4 = 大部分时间如此；
3 = 超过一半时间如此；
2 = 少于一半时间如此；
1 = 偶尔如此；
0 = 从未如此。
我感到平静和放松。
5 = 一直如此；
4 = 大部分时间如此；
3 = 超过一半时间如此；
2 = 少于一半时间如此；
1 = 偶尔如此；
0 = 从未如此。
我感到精力充沛，充满活力。
5 = 一直如此；
4 = 大部分时间如此；
3 = 超过一半时间如此；
2 = 少于一半时间如此；
1 = 偶尔如此；
0 = 从未如此。
我睡醒后感到清新、得到了充分休息。
5 = 一直如此；
4 = 大部分时间如此；
3 = 超过一半时间如此；
2 = 少于一半时间如此；
1 = 偶尔如此；
0 = 从未如此。
我的日常生活中充满了让我感兴趣的事情。
5 = 一直如此；
4 = 大部分时间如此；
3 = 超过一半时间如此；
2 = 少于一半时间如此；
1 = 偶尔如此；
0 = 从未如此。
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