一体化产房非药物镇痛干预研究・一般资料调查问卷

1. 填写日期

一、产妇基本资料

2. 产妇年龄

3. 产妇联系电话

4. 产妇文化程度

硕士及以上大专/本科高中/中专初中及以下

5. 产妇职业

公职人员私企职员个体从业者农民待业其他（请填写）

6. 其他职业补充

7. 产妇居住地

农村城镇城市

8. 家庭月总收入

5000元及以下5000-9999元10000-20000元20000元以上

9. 婚姻状况

已婚未婚离异丧偶

10. 既往流产次数

0次1次2次3次及以上

11. 受孕方式

自然受孕促排卵受孕人工辅助受孕

12. 本次妊娠孕周

37~37⁺⁶周38~38⁺⁶周39~39⁺⁶周40周及以上

二、陪产配偶基本资料

13. 配偶年龄

14. 配偶联系电话

15. 配偶文化程度

硕士及以上大专/本科高中/中专初中及以下

16. 配偶职业

公职人员私企职员个体从业者农民待业其他（请填写）

17. 配偶其他职业补充

18. 配偶居住地

农村城镇城市

19. 配偶个人月收入

5000元及以下5000-9999元10000-20000元20000元以上

三、补充调研项（结合本研究增设）

20. 您产前是否了解非药物分娩镇痛相关方法？

完全不了解略有耳闻比较了解非常了解

21. 您是否愿意在分娩过程中使用非药物镇痛方式缓解疼痛？

非常愿意愿意无所谓不愿意

22. 配偶产前是否学习过分娩陪伴、镇痛协助相关技巧？

系统学习过简单了解完全没有

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