失眠患者日间热舒适问卷
您好！本问卷旨在了解睡眠问题与人体对环境温度感受之间的关系，以便为患者提供更舒适的诊疗环境。所有信息仅用于科研，严格保密。感谢您的配合！
1. 您的身份是？
患者
陪护家属
医护人员
2. 年龄
儿童：0-12岁
青少年：13-19岁
青年：20-44岁
中年：45-59岁
老年人：60-80岁
高龄老年人：80岁以上
3. 性别
女
男
4. 身高
5. 体重
6. 慢性病史[多选]
高血压
糖尿病
心脏病
呼吸系统疾病
其他
无
7. 请填写调查地点
护士站
病房
走廊
候诊区
8. 您认为自己最主要的睡眠问题是？
入睡困难（上床后超过30分钟才能睡着）
睡眠维持困难（夜间频繁醒来或醒后难再入睡）
早醒（比期望时间早醒1小时以上）
混合型（以上多种）
9. 失眠持续多久？
＜1个月
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
>1年
10. 您是否曾因失眠就医？
从未
曾就医但未规律治疗
正在治疗（方法：）
11. 平时就寝时间（习惯）【填空题】
12. 平时起床时间（习惯）【填空题】
13. 您日常对冷热的自我感觉属于？
较耐热
一般
较怕热
较怕冷
说不清
14. 您是否经常出现以下情况？（可多选）
夜间盗汗（睡着后出汗）
夜间感到身体忽冷忽热
手脚冰凉，影响入睡
以上均无
15. 您入院前居住环境中是否有空调？
全天开启
按需开启
无空调
16. 过去一个月，您晚上上床睡觉通常是几点钟？
17. 过去一个月，从上床到入睡通常需要多少分钟？
18. 过去一个月，您早上通常几点起床？
19. 过去一个月，每夜通常实际睡眠多少小时？
20. 过去一个月，您的睡眠是否因下列情况而受到影响（请在每行勾选一个选项）
无
每周＜1次
每周1-2次
每周≥3次
a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
g. 感觉热
h. 做噩梦
i. 疼痛不适
j. 其他（请注明：______）
21.
总的来说，您认为自己的睡眠质量：
很好（0分）
较好（1分）
较差（2分）
很差（3分）
22. 您用药物催眠的情况：
无（0分）
每周＜1次（1分）
每周1-2次（2分）
每周≥3次（3分）
23. 您常感到困倦吗？
无（0分）
每周＜1次（1分）
每周1-2次（2分）
每周≥3次（3分）
24. 您做事情的精力不足吗？
没有（0分）
偶尔有（1分）
有时有（2分）
经常有（3分）
25. 失眠严重程度指数量表
0
1
2
3
4
入睡困难的困扰程度
睡眠维持困难的困扰程度
早醒问题的困扰程度
对目前睡眠模式的满意程度（0=非常满意 → 4=非常不满意）
睡眠问题对日间功能的干扰（如精力、工作、情绪）
睡眠质量差对生活品质的影响被他人注意到的程度
对当前睡眠问题的担忧/苦恼程度
26. 日间嗜睡简化量表
从不
很少
中度
很可能
坐着阅读书报
看电视
公共场所（如候诊室）静坐
午饭后静坐（未饮酒）
27.
广泛焦虑筛查（
GAD-2）
完全不会
几天
一半以上天数
几乎每天
感觉紧张、焦虑或烦躁
无法停止或控制担忧
28. 您目前的热感觉如何？
-3冷
-2凉
-1有点凉
0适中
+1有点暖
+2暖和
+3热
29. 您目前的热舒适如何？
-3非常不舒适
-2不舒适
-1有点不舒适
0一般
+1有点舒适
+2舒适
+3非常舒适
30. 您感觉目前湿度如何？
-3非常干
-2干
-1有点干
0适中
+1有点湿
+2湿
+3非常湿
31. 您觉得目前湿度的舒适度如何？
非常不舒服
不舒服
有点不舒服
适中
有点舒服
舒服
非常舒服
32. 您觉得目前整体物理环境的综合舒适度如何？
-3非常不舒适
-2不舒适
-1有点不舒适
-0.01刚刚不舒适
+0.01刚刚舒适
1有点舒适
2舒适
3非常舒适
33. 您觉得目前的整体物理环境可以接受吗？
-3非常不接受
-2不接受
-1有点不接受
-0.01刚刚不接受
+0.01刚刚接受
1有点接受
2接受
3非常接受
34. 在影响您睡眠的环境因素中，您认为哪一项最重要？
温度
湿度
气流
光线/日照
噪音
寝具（枕头/床垫）
35. 您希望现在的物理环境如何变化？
变小
不变
变大
温度
湿度
风速
太阳照射
36. 您现在的活动情况：（此刻或刚刚过去的时刻活动情况，数字为代谢率）
0.8-斜倚
1.0-坐姿，放松
1.2-坐姿活动（居所、学校）
1.6-坐姿，轻度活动（购物）
2.0-坐姿，中度活动（家务劳动）
1.9-平地步行（2km/h）
2.4-平地步行（3km/h）
2.8-平地步行（4km/h）
3.4-平地步行（5km/h）
37. 您最接近的服装组合 头部
帽子0.02
围巾0.03
无
38. 您最接近的服装组合 上半身
无袖背心0.06
短袖T恤0.08
长袖T恤0.25
长袖内衣上衣0.20
毛衣0.28
夹克/外套0.48
39. 您最接近的服装组合 下半身
长裤薄0.24
长裤厚0.28
半身裙0.23
厚长裙0.47
40. 您最接近的服装组合 脚部
袜子0.02
鞋子0.04
靴子0.10
41. 您最接近的服装组合 遮盖物
盖被子三分之一
盖被子二分之一
全盖被子
无
42. 当前季节，当您在室内感到冷时，您会？
移到有阳光的地方
缩短逗留时间
增加衣服
运动
喝热水
43. 当前季节，当您在室内感到热时，您会？
移到阴凉下
减少暴露时间
减少衣服
使用小型电风扇等
喝冷饮
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