诊疗信息收集问卷

请认真填写以便准确收集诊疗信息。
1. 年龄
2. 舌头颜色(晨起未刷牙时观察最佳):
3.
  • 舌苔状态:

4.
  • 舌头形态:

5.
  • 舌头表面是否湿润?

6.
  • 手脚温度:

7.
  • 身体整体怕冷还是怕热?

8.
  • 平时感觉口渴吗?

9.
  • 喜欢喝热水还是凉水?

10.
  • 喝凉水后胃里感觉如何?

11.
  • 空腹时胃部感觉:(可多选)

12.
  • 进食后胃部感觉:(可多选)

13.
  • 胃部按压时:

14.
  • 胃液反流时间:

15.
  • 排便频率: 

16.
  • 大便性状:

17.
  • 大便是否黏腻:

18.
  • 入睡:

19.
  • 夜间睡眠:

20.
  • 梦境内容:

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