老年旅行团老人的身体情况调查
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1. 姓名
2. 性别
A男
B女
3. 年龄
4. 身份证号
5. 手机号
6. 常住家庭住址
7. 紧急联系人1：___________
关系：____________
联系电话：____________
8. 紧急联系人2：_________
关系：______
联系电话：____________
9. 是否有同行陪同人
是
否
陪同人电话
10. 本次旅行团出行日期
11. 旅行线路
平原
山区
海边
高原
12. 您的身体健康情况
身体健康，无基础病
有轻微基础病，不影响出行
有慢性疾病，出行需要有人陪同
身体较弱，不便长途出行
13. 日常走路状态：
A 轻松连续走30分钟无不适
B走10分钟就乏力气喘
C平地缓慢行走，爬坡困难
D需拐杖/轮椅辅助
14. 上下楼梯情况：
A 无压力
B 少量台阶可走
C 无法爬楼梯
D 完全不能独立站立
15. 5. 视力听力：
A 视力听力正常，交流无障碍
B 老花/耳背，需大声说话
C 严重看不清、听不清，需专人照顾
16. 睡眠情况：
17. 近1年是否摔倒过？
是
摔倒过几次，有无骨折
否
18. 夜间如厕是否频繁
是
有无起身头晕、容易跌倒
否
19. 您是否患有以下慢性疾病
是
否
高血压
糖尿病
心脏病
脑血管疾病
呼吸系统疾病
关节炎
其他慢性病
20. 您目前是否正在服用药物
是
否
21. 若正在服用药物，请列出主要药物名称及用法
22. 您是否有药物过敏史
有
无
23. 若有药物过敏史，请说明过敏药物名称及反应
24. 您对自身下列能力的满意程度
很不满意
不满意
一般
满意
很满意
独立进食
穿衣洗漱
洗澡
自主如厕
独立出行
25. 您是否携带常用急救药品
是，随身携带
是，存放在行李中
否
26. 您出行时需要携带的医疗辅助器具
老花镜
助听器
拐杖
轮椅
血压计
血糖仪
其他辅助器具
27. 您最近一次体检距今时间
3个月内
3-6个月
6个月-1年
1-2年
2年以上
从未体检
28. 您是否有晕车/晕船/晕机情况
从不晕车
偶尔晕车
经常晕车
严重晕车
29. 您对本次旅行体力适应的信心程度
完全没信心
1
2
3
4
5
非常有信心
30. 您希望旅行团提供的健康保障服务
随团医护人员
紧急医疗联络服务
适老化住宿安排
饮食特殊需求照顾
定时休息安排
31. 您对连续步行1公里的耐受程度
完全不能(
0
)
完全可以(
100
)
32. 您是否愿意接受旅行途中的健康状况监测
愿意
不愿意
视情况而定
33. 关于您的身体状况，还有其他需要特别说明的事项吗
34. 您是否有定期测量血压的习惯
选项1
选项2
35. 您的日常饮食是否有特殊禁忌（如低盐、低糖等）
选项1
选项2
36. 您能否独立完成洗澡、穿衣等日常起居活动
选项1
选项2
37. 您是否有过心脏不适（如心悸、胸闷）的经历
选项1
选项2
38. 您出行时会携带哪些个人健康相关物品
血压计
血糖仪
体温计
急救包
病历复印件
其他
39. 您对旅行途中可能出现的健康问题的担忧程度
完全不担忧
轻微担忧
一般担忧
比较担忧
非常担忧
40. 您是否了解基本的急救知识（如心肺复苏、止血等）
选项1
选项2
41. 请评估您在以下环境中的适应能力
完全不适应
不太适应
一般适应
比较适应
完全适应
高温环境
低温环境
高海拔环境
潮湿环境
42. 您平均每天的饮水量大约是多少
少于500ml
500-1000ml
1001-1500ml
1501-2000ml
超过2000ml
43. 您是否有过因健康原因取消或中断旅行的经历
是
否
44. 您希望旅行团在餐饮方面提供哪些健康支持
提供清淡饮食选项
标注食物过敏原
提供糖尿病餐
提供素食餐
其他特殊饮食安排
45. 您对自己管理突发健康状况能力的信心程度
很没信心
1
2
3
4
5
很有信心
46. 您是否愿意在旅行前接受体检
是
否
47. 请分享您在以往旅行中遇到的健康问题及解决方法
48. 对于保障老年旅行者的身体健康，您还有哪些具体建议
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