冠状动脉心血管发病风险感知准确性与主动健康行为及自相关问卷

亲爱的患者：您好!
       首先非常感谢您能抽出宝贵时间参与此次调查!为了解您的冠状动脉心血管发病风险及您的主动健康行为状况，以便为您今后提供针对性的帮助，我们真诚邀请您参与此次匿名调查。您的参与对我们非常重要。此文卷为不记名方式填写，我们向您承诺，作为我们临床制定护理措施的依据，对所进行的调查内容将绝对保密，题目没有标准答案，对您的生活没有任何不利影响．因此，您可以放心如实回答我们的提问。请您按照您的真实情况真实填写即可。

一、一般调查问卷：

1.年龄: 岁
2.性别:
3.身高: cm
4.体重: kg
5.腰围: cm（测量肚脐以上1公分处）
6.婚姻状况:
7.民族:
8.文化程度:
9.家庭人均月收入:
10.现居住地区（以长江分界）:
11.现居住城市:
12.吸烟状态:
13.饮酒状态:
14.糖尿病病史:
15.是否服用降糖药或注射胰岛素:
16.高血压病史:
17.是否服用降压药:
18.是否有心脑血管疾病家族史:
19.当前血压水平:收缩压:        mmHg，舒张压:     mmHg（格式：xx/xxmmHg，例如：120/80mmHg）

20.总胆固醇：     mg/dl或者    mmol/L（格式：xxmg/dl或者xxmmol/L,例如：100mg/dl或者100mmol/L）

21.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）:    mg/dl或者   mmol/L（格式xxmg/dl或者xxmmol/L，例如:100mg/dl或者100mmol/L）
二．慢性病主动健康行为量表
1.A1.我会按时按量服药
2.A2.我会定期去体检或自己监测健康状况
3.A3.我会主动弄清楚自己体检/ 检查结果的含义
4.A4.我会主动去学习自我保健技能
5.B1.我会比较留意自己的情绪变化
6.B2.我会主动调整自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒的情绪
7.B3.累了的时候我会选择休息或休假,暂时把问题(烦恼)抛开
8.B4.日常生活中,我对做事很有兴趣和精神
9.B5.我能够去适应患病给我生活上带来的变化
10.C1. 遇到紧急突发情况(意外跌倒、受伤),我能找到邻居/朋友帮忙
11.C2. 在我生病需要去医院时我可以找到家里人帮忙
12.C3. 我会向家人/ 亲朋好友倾诉我遇到的困难
13.C4. 我能与有些人(亲戚、朋友、同事)分享我的快乐感
14.D1. 我会规律性的运动,如遛狗,散步,打球,跳舞等
15.D2. 我会有意识地减少每天久坐的时间
16.D3. 我每周会做中等强度运动(感到心率加快,身体微微出汗)达 2~3 h
17.D4. 我会主动参加集体性活动(广场舞、健步走等)
18.E1. 我会控制钠盐的摄入,少吃过咸的食物
19.E2. 我会限制自己吃油炸或脂肪含量高的食物
20.E3 我会少吃刺激性强的食物(如辣椒、过冷或过热的食物)
三．中文版心血管疾病风险态度和信念量表（ABCD-C）
1．压力是引起心脏病和中风主要原因之一 。
2．散步和园艺（如种花、种菜）)被认为是可以降低患心脏病和中风风险的锻炼类型。
3.每周2.5个小时中等强度的运动(活动时心率达到最大心率的60％-70%，最大心率(次/分）=220-年龄)会减少患中风或心脏病的几率。
4.糖尿病病人患心脏病或中风的风险更高。
5.调节你的血压水平将有助于控制血压。
6.饮酒过量《每日酒精摄入量>24g)会增加你的胆固醇和甘油三酯水平 。
7．心脏病家族史不是高血压的危险因素。
8.吸烟会增加患心血管疾病的风险。
9．保持每日7-8h充足的睡眠有助于降低患心血管疾病的风险。
10．我感觉我会在人生中某个时候患心脏病或中风。
11.我有很大可能在将来会患心脏病或中风。
12．我有很大可能在人生中某个时刻患心脏病或中风。
13．我在未来的10年内有几率患心脏病或中风。
14．在接下来的10年内，我患心脏病或中风的几率很大。
15．由于我过去/或现在的行为，我很可能患心脏病或中风。
16．我不担心我可能会患有心脏病或中风。
17.我担心在不久的将来可能会患心脏病或中风。
18．我正在考虑每周锻炼至少2.5个小时 。
19．我打算/想要每周锻炼至少2.5个小时 。
20.当我每周锻炼至少2.5小时，我就是在做一些有利于我心脏健康的事。
21.在未来两个月内通过每周锻炼至少2.5个小时，我很有信心保持一个健康的体重。
22．我不考虑每周锻炼至少2.5小时。
23．当我每天至少吃5份水果和蔬菜(1份约80克）对我就是在做有利于我心脏健康的事情 。
24．当锻炼增加到每周至少2.5个小时，将会减少我患心脏病/中风几率。
25．我很有信心在接下来的两个月内每天至少吃5份水果和1份蔬菜(1份约80克)
26.我正在考虑每天至少吃五份水果和蔬菜(1份约80g)。
27．我不考虑每天至少虼5份和蔬蘩(1份约80克)。
四.心脏健康自我效能和自我管理（HH—SESM）
1.您有信心每天尽可能多地活动吗?(例如减少坐着看电视或者电脑的时间，用爬楼梯代替坐电梯)
2.您有信心一周中的大部分天数每天至少做30分钟中等强度的体力活动吗(如步行、园艺、轻度家务)
3.您有信心减少饱和脂肪(如肥肉、黄油等)和反式脂肪酸(如商店购买的馅饼、糕点、饼干)的摄入量吗
4.您有信心尽量减少盐的摄入吗(避免高盐食物如薯片、酱油、外卖食品，减少在烹饪中使用盐)
5.您有信心每天吃2份水果吗(140~200g,如1个苹果;1杯切成丁的水果或是水果罐头)
6.您有信心每天吃5份蔬菜吗(350~500g,如1/2杯煮熟的蔬菜或1/2个中等大小的土豆)
7.您有信心按照医生处方服药吗
8.您有信心为防止没有药，根据处方按时买药吗
9.您有信心定期去看医生、做检查，并和医生谈论自己担心的所有问题吗
10.您有信心当你感到悲伤或沮丧时寻求专业帮助吗
11.您有信心达到并维持健康体质量吗(如目标是男性腰围测量值<85 cm,女性<80 cm)
12.您有信心避开可能会接触二手烟的地方吗
1.1.您每天尽可能多地活动(例如减少坐着看电视或者电脑的时间，用爬楼梯代替坐电梯)
2.2.您一周中的大部分天数每天至少做30分钟中等强度的体力活动(如步行、园艺、轻度家务)
3.3.您减少饱和脂肪(如肥肉、黄油等)和反式脂肪酸(如商店购买的馅饼、糕点、饼干)的摄入量
4.4.您尽量减少盐的摄入(避免高盐食物如薯片、酱油、外卖食品，减少在烹饪中使用盐)
5.5.您每天吃2份水果(140~200g,如1个苹果;1杯切成丁的水果或是水果罐头)
6.6.您每天吃5份蔬菜(350~500g,如1/2杯煮熟的蔬菜或1/2个中等大小的土豆)
7.7.您按照医生处方服药
8.8.您为防止没有药，根据处方按时买药
9.9.您定期去看医生、做检查，并和医生谈论自己担心的所有问题
10.1.当你感到悲伤或沮丧时寻求专业帮助
11.1.您达到并维持健康体质量(如目标是男性腰围测量值<85 cm,女性<80 cm)
12.1.您避开可能会接触二手烟的地方
五.慢性病病人健康素养量表
1.您平时阅读医院或者诊所的健康小册子是否困难
2.您是否能根据医生提供的信息做出健康决策
3.您在阅读书面信息时有没有困难
4.是否理解日常生活中接触的健康信息
5.是否能够严格遵循医嘱配合治疗
6.是否能独自去医院看病
7.通过医生的交流是否能够获取自己需要的信息
8.是否能够单独填写医疗表单
9.是否能从大量的信息中找到自己需要的信息
10.是否够对自身健康不懂的地方会积极地去寻找答案
11.对不解健康信息是否能够要求家人或朋友帮助自己理解
12.是否经常的病友一起参加有益健康的活动
13.是否能够做到每次看病都能做一些准备工作
14.除医生外，是否能够经常同其他人讨论自己的健康
15.是否能做到把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
16.是否能够都向医生询问想知道的事情和治疗措施中的不懂之处
17.有时医生解释不太明白是否会继续追问
18.是否能够让家人或朋友陪同去看病
19.是否愿意在健康问题上投入时间
20.是否关注自身的健康需求
21.是否愿意花费精力来改善自身健康
22.是否愿意通过改变生活方式来改善健康
23.是否能够支付看病的费用
24.是否能够支付管理自身健康的费用
六.社会支持评定量表
1.您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项)
2.近一年来您:(只选一项)
3.您与邻居:(只选一项)
4.您与朋友:(只选一项)

5.从家庭成员得到的支持和照顾(在无、极少、一般、全力支持四个选项中，选择合适选项)

  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员(如嫂子)
6.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
6.1如有支持，支持来源：
7.过去，在您退到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
7.1如有支持，支持来源：
8.您遇到烦恼时的倾诉方式:(只选一项)
9.您遇到烦恼的求助方式:(只选一项)
10.对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动，您
更多问卷 复制此问卷