齿’助童心，‘康’享乡年”基层口腔健康调查问卷
1. 您的年龄段是？
A.13～35岁青壮年
B.36～59岁中年
C.60岁以上老年
2. 您每天刷牙的次数为？
A.基本不刷牙
B.每天1次
C.早晚各1次
D.每日3次及以上
3. 家中儿童是否经常吃糖果、零食、饮用含糖饮料？
A.经常食用
B.偶尔食用
C.很少食用
4. 您是否知道提前预防孩子长出蛀牙的保护办法？
A.比较了解
B.听说过但不熟悉
C.完全不清楚
5. 您或家人是否存在蛀牙、牙洞等蛀牙问题？
A.无蛀牙
B.有少量蛀牙
C.蛀牙问题较多
6.
家中孩子目前大概有几颗蛀牙？
A.没有蛀牙
B.1-2颗
C.3颗以上
7. 老年人是否存在牙齿脱落、缺失的情况？
A.牙齿完好
B.少量牙齿缺失
C.多颗牙齿脱落
8.
家中长辈佩戴的假牙数量大概有多少？
A.没有假牙
B.1-3颗
C.半口及以上假牙
9. 牙齿出现疼痛、发炎等不适时，您通常会？
A.及时前往医院就诊
B.买药暂时忍耐
C.拖延放任不治疗
10.
您平均多久会进行一次牙齿检查？
A.半年至一年
B.牙疼才检查
C.从未检查过
11.
您多久更换一次牙刷？
A.1-3个月
B.半年左右
C.用到破损再更换
12.
您是否有洗过牙的经历？
A.每年都洗牙
B.洗过1-2次
C.从未洗过牙
13.
您一般从哪里学习护牙的相关知识？
A.短视频 网络平台
B.医院宣传
C.社区讲座活动
D.家人 朋友相互告知
E.几乎没有渠道了解
14. 您是否愿意参加社区免费口腔检查、儿童护牙小课堂等活动？
A.非常愿意
B.有空可以参加
C.不愿参与
15.
您对本次口腔健康服务活动满意度如何？
A.非常满意
B.比较满意
C.满意
D.不满意
16. 若您对此次活动不满意，请说明原因。另外您对这次服务活动还有什么建议？
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