健康素养调查 签名版

本问卷邀请认知功能正常、生活上需要有人照顾、年龄≧60岁的老人填写。由一般资料调查表、慢性病健康素养(HelMS)测评表、家庭支持量表、衰弱量表组成，答题约需要15分钟。感谢您的配合！
1. 您的姓名
2. 请描述一下您的身体活动情况
3. 您的认知功能是否正常
4. 请描述一下您的失能程度
5. ADL得分（不知道可不填写）
6. 您的年龄：
请选择
7. 性别
8. 最高学历
9. 退休前的主要职业：
10. 目前主要经济来源
11. 就医费用对您的家庭来说有负担吗
12. 失能的主要原因
13. 您目前患有哪些疾病
14. 患有以上几种慢性病数量？
请选择
15. 主动获取健康知识的频率（如通过电视、社区、手机）：
16. 是否有规律地进行适宜的身体活动（如散步、康复操）：
17. 您吸烟吗?
18. 您饮酒吗?（1标准杯≈半两白酒/1小杯葡萄酒/1罐啤酒）
19. 最近一个月，您平均每晚实际睡眠时间大约是?
20. 近一月是否遵医嘱规律服用药物
21. 近一月是否出现情绪低落
22. 您对目前生活的总体满意度：
23. 您的自评健康状况：
24. 目前婚姻状况：
25. 目前居住方式：
26. 主要日常生活照护者是：
27. 遇到困难的时候，您会主动找人帮忙吗？（主动求助）
28. 遇到健康问题最常求助的对象：
29. 当您实际需要帮助时（比如看病、买东西），有人能帮您吗？（客观支持）
30. 当您有烦恼或高兴事情时，有人听您说吗？（情感倾诉）
31. 您享有的医疗保障类型（可多选）：
32. 您是否知晓“家庭医生签约服务”：
33. 你相信自己能管理好自己的健康问题吗
34.

慢性病健康素养(HelMS)测评表

  • 非常困难
  • 比较困难
  • 困难
  • 不太困难
  • 没有困难
1.您平时阅读医院或者诊所的健康小册子是否困难
2.您是否能根据医生提供的信息作出健康决策
3.您在阅读书面信息时有没有困难
4.是否理解日常生活中接触的健康信息
5.是否能够严格遵循医嘱配合治疗
6.是否能独自去医院看病
7.通过与医生的交流是否能够获取自己需要的信息
8.是否能够单独填写医疗表单
9.是否能从大量的信息中找到自己需要的信息
10.是否能够对自身健康不懂的地方会积极地区寻找答案
11.对不理解的健康信息是否能够要求家人或朋友帮助自己理解
12.是否经常和病友一起参加有益健康的活动
13.是否能够做到每次看病都能做一些准备工作
14.除医生外，是否能够经常同其他人讨论自己的健康
15.是否能做到把日常生活中所得到的健康信息付诸实践
16.是否能都够向医生询问想知道的事情和治疗措施中不懂之处
17.有时医生解释不太明白是否会继续追问
18.是否能够让家人或朋友陪同去看病
19.是否愿意在健康问题上投入时间
20.是否愿意关注自身的健康需求
21.是否愿意花费精力来改善自身健康
22.是否愿意通过改变生活方式来改善健康
23.是否能够支付看病的费用
24.是否能够支付管理自身健康的费用
35. 家庭功能量表APGAR
  • 几乎很少
  • 有时这样
  • 经常这样
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式题的方式
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
36. 衰弱量表（FARIL量表）
  • 否
  • 是
过去4周内您是否经常感到疲劳
您上一层楼梯困难吗？（不用任何辅助工具、无他人帮助、中途不休息）
您走完一个街区困难吗（不用任何辅助工具、无他人帮助、路程100m）
您患有5种以上疾病吗
您最近一年内体重下降超过5%了吗
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