手足口病、疱疹性咽峡炎防控家长问卷调查表

尊敬的各位家长： 您好！手足口病、疱疹性咽峡炎是夏秋季幼儿高发的肠道病毒传染性疾病，为全面做好园内传染病防控工作，精准排查幼儿健康风险，保障全体幼儿的身体健康和校园安全，特开展本次问卷调查。本问卷信息仅用于幼儿园健康筛查及防控工作，严格保密，请您根据孩子近期真实情况如实填写，感谢您的配合与支持！
1. 基本信息
幼儿姓名：
班级：
家长联系电话：
填写日期：
一、近期健康状况调查
2. 近7天内，您的孩子是否出现过发热症状
3. 最高体温：___℃，发热时长：___天
4. 近7天内，您的孩子是否出现以下症状
5. 其他异常描述
6. 孩子是否确诊过疱疹性咽峡炎/手足口病
7. 既往确诊距今时间
8. 若孩子近期确诊患病，目前状态
二、接触史排查
9. 近15天内，孩子是否密切接触过手足口病、疱疹性咽峡炎患病人员（同学、玩伴、家人等）
10. 接触场景描述
11. 近15天内，孩子是否去过人员密集的公共场所（游乐场、商超、游泳馆、室内乐园等）
12. 是否按时带孩子接种手足口病疫苗
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