老年人健康体检风险评估量表
1. 您的姓名：
2. 您的性别：
男
女
3. 您的常住地址
4. 您的手机号码
5. 您的出生日期
6. 您是否患有高血压
是
否
7. 您是否患有糖尿病
是
否
8. 您是否患有心脏病
是
否
9. 您目前患有哪些慢性疾病
高血脂
脑血管疾病
慢性阻塞性肺疾病
关节炎
帕金森病
其他
10. 您能否独立完成进食
完全可以
需要少量帮助
需要较多帮助
完全不能
11. 您能否独立完成穿衣
完全可以
需要少量帮助
需要较多帮助
完全不能
12. 您能否独立完成如厕
完全可以
需要少量帮助
需要较多帮助
完全不能
13. 过去一年内您是否有跌倒经历
无跌倒
跌倒1次
跌倒2次
跌倒3次及以上
14. 您是否需要使用助行器
不需要
需要手杖
需要助行架
需要轮椅
15. 您独自在家时是否感到安全
非常安全
比较安全
一般
不太安全
非常不安全
16. 请简述您目前正在服用的药物名称及用法
17. 您的视力状况如何
正常或矫正后正常
轻度视力下降
中度视力下降
重度视力下降
18. 您的听力状况如何
正常
轻度听力下降
中度听力下降
重度听力下降
19. 您每周进行体育锻炼的频率
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
20. 您是否有吸烟习惯
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
21. 您是否有饮酒习惯
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
每日饮酒
22. 您认为自己目前存在哪些健康方面的问题或担忧
关闭
更多问卷
复制此问卷