中文版视功能相关的生存质量量表-25（NEI-VFQ-25）[复制]

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您的年龄：
4. 您的年龄段：
第一部分 一般健康及视力情况
5. 总体来讲，您自我感觉自己的健康状况如何？
6. 目前您的双眼视力（矫正视力）如何？
7. 您经常担心自己的视力状况吗？
8. 您的眼睛及眼睛周围有疼痛或不舒适感（如烧灼感、瘙痒或疼痛等）吗？
第二部分 活动时困难程度
9. 您在阅读报纸上普通的字体有多大的困难？
10. 当做一些需要看得更清晰的事情时（例如做饭、针线活、在房间周围钉东西或者需要使用工具），您有多大困难？
11. 由于视力原因，您在拥挤的货架或书架上寻找东西时有多大困难？
12. 在街道上，您对看清街上的道路标志或商店名称有多大的困难？
13. 由于视力原因，在昏暗的灯光下或晚上，您在下楼梯、台阶时有多大的困难？
14. 由于视力原因，当沿街行走时，您对看清马路上物体旁边的东西有多大困难？
15. 由于视力原因，当与他人交谈时，您在看清对方对您所说事情的反应时有多大困难？
16. 由于视力原因，您在挑选及搭配衣服时有多大困难？
17. 由于视力原因，您在去别人家作客、参加聚会或者在餐厅就餐时有多大困难？
18. 由于视力原因，您在外出看电影、演出或体育比赛上有多大困难？
19. 您最近有没有骑自行车或驾驶机动车（摩托车、汽车）？
20. 如果没有：您从不骑（驾）车还是您已经停止骑（驾）车了？
21. 如果您停止骑（驾）车，主要是由于您的视力原因还是其它原因、抑或视力及其它原因均有？
22. 如果您最近有骑（驾）车，白天在熟悉的地方您在骑（驾）车时有多大困难？
23. 在夜间骑（驾）车，您有多大困难？
24. 在困难条件下骑（驾）车，例如在差的天气情况、交通高峰时段、高速公路上或交通拥挤时，您有多大困难？
第三部分 视力问题的反映
25. 由于视力原因，您是否经常不能完成预期的工作目标？
26. 由于视力原因，您工作或做其它事情的时间是否受限？
27. 是否经常出现由于眼睛及眼睛周围的疼痛、不适感而影响或妨碍到做您想要做的事情？
28. 由于视力问题，我大多数时间待在家中
29. 由于视力问题，我很多时间感到灰心丧气
30. 由于视力问题，我很难对我所做的事情进行控制
31. 由于视力问题，我不得不更多地依赖他人告诉我很多事情
32. 由于视力问题，我需要从别人那里得到更多的帮助
33. 由于视力问题，我担心做出一些令自己或他人尴尬的事情
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