Breast-q术后
1. 姓名
2. 是否放疗
若进行过双乳全乳切除和重建，请按照您认为最不满意的一侧乳房的情况回答
3. 关于您的乳房区域，在过去1周中，您对于以下问题的满意或不满意程度
非常不满意
有些不满意
比较满意
非常满意
您穿着衣服照镜子时的样子
当您穿着胸罩时，重建后乳房的形状
穿着衣服时的感觉
重建乳房的大小
能够穿更合身的衣服
两侧乳房相互对称
胸罩贴合舒适
重建乳房柔软度如何
您两侧乳房大小相称
您重建的乳房看起来自然吗
您重建乳房放置自然吗
您重建的乳房触摸起来的感觉
您重建的乳房与身体融为一体
您两侧乳房相互对称（相似）
您不穿着衣服照镜子时的样子
如果您进行过双乳假体重建，请按照您认为最不满意的一侧乳房的情况回答
4. 在过去1周中，您对于以下问题的满意或不满意程度
非常不满意
有些不满意
比较满意
非常满意
您看得到的假体皱褶（波浪）数量
您感觉到的假体皱褶（波浪）数量
5. 您是否进行过放疗
是
否
如果您进行过双乳的重建手术和放疗，请按照您认为最不满意的一侧乳房的情况回答
6. 关于您放疗过的乳房，在过去1周中，以下问题是否困扰您
一点也不
有一点
很多
您放疗过的乳房皮肤看上去不同（例如：颜色太深或太浅）
乳房皮肤上因放疗留下印记（例如：可见的小血管）
您放疗过的乳房皮肤感觉干燥
乳房放疗过的皮肤触摸时感觉酸胀（敏感）（例如：当您在泡澡、淋浴水温变化时）
您乳房放疗过的皮肤，在您触摸时感觉不自然的增厚（粗糙、坚硬）
您穿的衣服会刺激放疗过的乳房的皮肤
7. 关于您的乳房区域，在过去1周中，您多久会感到
从未
很少
有时
多数时间
一直
在社交场合感到自信
在情感上可以去做您想做的事
情感健康
和其他女性相同
自信
穿衣服有女人味
接受您的身体
正常的
像其它女性
有吸引力
8. 在过去的1周中，您多久会体验到
从未
有时
一直
胸部肌肉疼痛
举起或移动你的手臂困难
因乳房区域不舒服而入眠困难
乳房区域感到紧绷
乳房区域有牵拉感
乳房区域一直不舒服
乳房区域触痛
乳房区域尖锐痛
乳房区域酸痛
乳房区域有搏动感
（做淋巴手术那一边的）胳膊肿胀
9. 您是否曾应用TRAM或DIEP皮瓣进行重建（如，使用腹部/肚子上的皮肤和脂肪进行重建）
是
否
10. 考虑到您的腹部（肚子），在过去的1周中，您多久会体验到
从未
很少
有时
多数时间
一直
因为腹部肌肉无力导致起身困难（例如，起床）
因为腹部肌肉无力导致日常活动困难（例如，整理床铺）
腹部不适
腹胀
腹部鼓起
腹部紧绷
腹部有牵拉感
11. 在过去1周中，您对于以下问题的满意或不满意程度
非常不满意
有些不满意
比较满意
非常满意
您不穿衣服时，腹部（肚子）看起来如何
您脐部（肚脐眼）的位置
您腹部疤痕的样子
12. 在过去1周中，您对于以下问题的满意或不满意程度是
非常不满意
有些不满意
比较满意
非常满意
您重建乳头看起来自然吗
13. 考虑到您的性生活，您多久会总体感觉到
从未
很少
有时
多数时间
一直
穿衣服时有性吸引力
在性生活时感到舒适/放松
在性方面自信
对性生活满意
不穿衣服时，在性方面对您的伴侣有吸引力
不穿衣服时有吸引力
14. 对于您从乳腺外科医生处获得的关于下列问题的信息，您的满意或不满意程度是
非常不满意
有些不满意
比较满意
非常满意
重建手术会如何进行
愈合和康复的时间
可能的并发症
给予您可供选择的重建手术类型
对比延期重建同即时重建的优缺点
不同重建时机的优点和缺点
重建手术从开始到结束的持续时间
重建后您可以预期的乳房大小
恢复过程中预期的疼痛
重建术后您可以预期的乳房的样子
重建术后多久您会感觉恢复如初
重建手术可能影响以后乳腺癌的复查方式（如，钼靶，乳房自检）
重建后乳房和乳头会有感觉么
其他女性进行重建手术的经历
重建后手术疤痕会是什么样子
15. 这些问题是关于您的乳腺外科医生。您是否感觉到他/她
完全不同意
部分不同意
部分同意
非常同意
是专业的
给予信心
参与到您的决策过程
是使您安心的
回答了您所有的问题
使您感到舒适
是考虑周全的
是容易交流的
理解您的需求
是细心细腻的
留出时间解释您的顾虑
当您有顾虑时能找到他/她
16. 这些问题是关于医疗团队中除外科医生以外的其他成员，您是否感觉到他们
完全不同意
部分不同意
部分同意
非常同意
是专业的
尊重您
是有学识的
是友善的
使您感到舒适
是考虑周全的
留出时间解释您的顾虑
17. 这些问题是关于其他工作人员（例如：秘书）。您是否感觉到他们
完全不同意
部分不同意
部分同意
非常同意
是专业的
尊重您
是友善的
使您感到舒适
是考虑周全的
留出时间解释您的顾虑
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