DALTINA生活质量问卷调查-QLQ BR45

请指出在过去一星期内（过去7天内）您所经历这些症状或问题的严重程度。请圈选最符合您情况的数字来回答问题。
1. 您的姓名：
2. 填写日期：
3. 您口干吗?
4. 食物和饮料的味道与平常相比有不同吗?
5. 您的眼睛有疼痛感、刺激感或流泪的情况吗?
6. 您脱发吗?
7. 只有您有任何脱发时，才回答此题:脱发使您烦恼吗?
8. 您感到病了或不舒服吗?
9. 您的面部发红发烫吗?
10. 您头痛吗?
11. 由于疾病或治疗，您感到身体外形的吸引力下降了吗?
12. 由于疾病或治疗，您感到女人的魅力减少了吗?
13. 您看自己的裸体困难吗?
14. 您对自己的身体不满意吗?
15. 您为自己未来的健康担忧吗?
在过去四星期内：
16. 您对性感兴趣吗?
17. 您有性活动吗 ?（有性交和没有进行性交的性生活都包括）
18. 性活动给您带来了乐趣吗?
在过去一星期内（过去7天内）：
19. 您的手臂或肩膀疼痛吗?
20. 您的手臂或手肿胀吗?
21. 您把手臂举起来或移动到侧边困难吗?
22. 您患侧乳房区域疼痛吗?
23. 您患侧乳房区域肿胀吗?
24. 您患侧乳房区域对外界刺激会反应过度吗?
25. 您患侧乳房区域皮肤有问题（如骚痒、干燥、脱屑）吗?
26. 您出汗过多吗?
27. 您有情绪波动吗?
28. 您有头晕吗?
29. 您的口腔有触痛吗?
30. 您有口腔发红吗?
31. 您有手或脚疼痛吗?
32. 您有手或脚发红吗?
33. 您的手指或脚趾有刺痛感吗?
34. 您的手指或脚趾有麻木感吗?
35. 您的关节有问题吗?
36. 您有关节僵硬吗?
37. 您有关节疼痛吗?
38. 您有骨头疼痛吗?
39. 您有肌肉疼痛吗?
40. 您的体重增加了吗?
41. 体重增加对您来说是个问题吗?
在过去四星期内：
42. 您有阴道干燥吗?
43. 您的阴道有不适感吗?
只有您有过性活动，才回答以下两个问题：
44. 您在性活动过程中有阴道疼痛吗?
45. 您在性活动过程中经历过阴道干燥吗?
在过去一星期内（过去7天内）：
46. 您对手术的美容效果感到有多满意?
47. 您对患侧乳房皮肤的外观感到有多满意（胸部区域）?
48. 请您签名确认上述问题属实本人情况
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