下面有90条测验项目，列出了有些人可能有的问题，仔细阅读每一条，根据自己现在或最近一星期内的感觉，在相应的圈内勾选，必须逐条填写不可遗漏，每一项只能勾选一个选项，不能勾两个或更多。采用1-5级计分，具体计分标准如下：没有=1分，较轻=2分，中度=3分，偏重=4分，严重=5分。
选项内容及说明：（共5项）
1、没有：完全没有这种感觉
2、较轻：偶尔有这种感觉，影响轻微
3、中度：有时有这种感觉，有一定影响
4、偏重：经常有这种感觉，有相当程度的影响
5、严重：总有这种感觉，该症状的频度和强度都很严重