健康管理调查问卷

1. 您的姓名
2. 您的手机号码
3.  您的性别:
4. 您的年龄:
5. 您的身高:______ cm
6.  您的体重:______ kg
7. 您被诊断患有以下哪些疾病?（可多选）
8. 您的家族史:
9. 您目前是否在规律服药?
10.  您最近一次测量的血压值:
______（高压） / ______（低压）mmHg（如不知道可不填）
11. 您最近一次测量的空腹血糖值:
_________ mmol/L（如不知道可不填）
12. 您最近一次化验的血脂结果：
总胆固醇：_________mmol/L
甘油三酯：_________ mmol/L
（如不知道可不填）
______
13. 您最近一次化验的血脂结果：
总胆固醇：_________mmol/L
甘油三酯：_________ mmol/L
（如不知道可不填）
14. 您的饮食习惯（可多选）:
15.  您是否吸烟?
16. 您饮酒的频率:
17. 您的运动习惯:
18. 您每天的睡眠时长:
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