道家·香养清修营学员信息登记表

欢迎您参加道家香修清修营！为了给您提供安全、舒适、个性化的修习体验，请您如实填写本表。您的个人信息将严格保密，仅用于营期服务与安全保障。如有任何疑问，请联系客服。

第一部分：基础身份信息
1. 您的姓名（请填写真名，与身份证信息一致）
2. 您的性别
3. 您的年龄
4. 您的联系电话
5. 您的微信号（方便加入营期交流群）
6. 紧急联系人联系方式
7. 紧急联系人与本人关系
8. 若上题紧急联系人为其他，请说明关系

第二部分：健康与医疗信息（非常重要）

请如实填写，这将直接影响我们为您安排的课程强度、饮食方案及应急预案。如有隐瞒，营期内因健康问题产生的风险需自行承担。

9.

当前总体健康状况：

10. 是否患有以下疾病（可多选）
11. 若上题疾病选择其他，请说明
12. 过去一年是否做过大型手术
13. 是否正在服用处方药物
14. 如若方便请说明药物名称及相关禁忌事项（请随身携带所需药物）
15. 是否有食物过敏
16. 请说明过敏食物
17. 是否有其他过敏（如花粉、尘螨、昆虫叮咬、特定香料等）
18. 其他过敏源说明
19. 您是否佩戴心脏起搏器、人工关节、金属植入物或其他医疗器械？
20. 请说明医疗器械
21. 是否怀孕
22. 日常运动习惯（功法课程强度参考）
23. 是否有过静坐/冥想经验？
24. 近期是否有失眠、严重焦虑或情绪剧烈波动？
25. 请说明您的失眠、严重焦虑或情绪剧烈波动情况
26. 您希望营期工作人员特别了解的其他健康注意事项：

第三部分：服装与装备尺码

营地会为每位学员准备统一修习服装（如练功服、练功鞋）、部分户外装备及纪念礼品。请准确填写尺码，以便我们提前准备。
27. 请您根据图片选择套装尺码（短褂款）
28. 请您根据图片选择鞋子尺码

第四部分：饮食与特殊需求

29.

是否有必须避免的食物（非过敏，如宗教禁忌、饮食习惯），若有请说明

30. 清修营期间全程禁酒，您是否同意遵守？

第五部分：知情同意与授权

31. 健康声明：本人确认以上健康信息如实填写，理解清修营包含静坐、轻度功法、手工制作等活动，如本人隐瞒健康状况导致意外，责任自行承担。
32. 照片/视频使用授权：营地可能在营期拍摄活动照片/视频用于宣传（朋友圈、小红书、公众号等）。您是否同意使用包含您形象的照片/视频？
33. 紧急医疗授权：如在营期间本人突发疾病或意外，且无法自行决策时，授权营地工作人员将本人送往最近医疗机构救治，并联系紧急联系人。
34. 物品保管声明：贵重物品请随身携带或交前台保管，营地不对个人物品的遗失或损坏承担责任（除非因营地过失导致）。

温馨提示

如您的健康状况或到达时间发生变化，请至少提前5天告知我们，以便调整安排。

营期《入营须知》将在确认您的入营名额后发送给您，请注意查收。

期待与您在香修中相遇，共赴一场身心回归之旅。

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