健康生活方式自我管理三维评估调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
18岁及以下
19-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
3. 您目前职业类型
在校学生
企业上班族（久坐办公）
体力劳动从业者
公职/事业单位人员
自由职业者
离退休人员
待业/无业
其他
4. 您的身高（单位：cm）
5. 您的体重（单位：kg）
6. 您的体脂情况
不清楚/未检测
男10%-20%/女18%-28%（标准体脂）
男21%-28%/女29%-35%（体脂偏高）
男＞28%/女＞35%（体脂肥胖）
男＜10%/女＜18%（体脂偏低）
7. 您确诊的慢性疾病（可多选）
无任何慢性疾病
高血压/高血脂
糖尿病/血糖异常
肠胃慢性病
骨关节慢性病
甲状腺疾病
心脑血管疾病
过敏性慢性病
其他慢性病
8. 近半年自我健康状态评价
极佳，无疲惫不适
良好，偶尔轻微疲惫
一般，时常乏力不适
较差，频繁身体难受影响日常
9. 每日正餐进食规律
三餐规律从不漏餐
三餐规律，偶尔不吃早餐
每日1-2餐，饮食不规律
节食与暴饮暴食交替，饮食紊乱
10. 主食日常食用偏好
精米白面为主
粗粮杂粮占一半以上
米面粗粮均衡食用
极少食用主食
11. 肉类饮食偏好
偏爱红肉（猪牛羊）
偏爱白肉（鸡鱼虾）
荤素均衡食用
素食为主，少吃肉类
12. 蔬果每日摄入情况
足量食用（蔬菜≥500g，水果≥200g）
偶尔食用，摄入量不足
极少吃蔬菜水果
13. 高油高糖高盐食物（油炸、奶茶、甜品、腌菜）食用频率
每周1次及以内
每周2-3次
每周4-6次
几乎每日食用
14. 日常饮水习惯
每日饮水1500ml以上，以白开水为主
每日饮水800-1500ml
每日饮水低于800ml，常喝饮料替代白水
15. 日常进餐速度
一餐20分钟以上，细嚼慢咽
一餐10-20分钟，正常速度
一餐10分钟以内，进食较快
16. 夜宵食用频率
从不食用夜宵
每周1-2次夜宵
每周3次及以上夜宵
17. 每周有效运动频次（单次≥30分钟、微微出汗为有效运动）
每周5次及以上
每周3-4次
每周1-2次
几乎不运动，久坐为主
18. 日常偏好运动类型
有氧运动（跑步、跳绳、游泳、骑行）
力量训练（自重、哑铃、器械训练）
舒缓运动（散步、瑜伽、太极）
球类运动（篮球、羽毛球、乒乓球等）
无固定运动偏好
19. 每日久坐总时长（办公、玩手机、追剧静坐时长）
4小时以内
4-8小时
8-12小时
12小时以上
20. 运动主要目的
减脂控重、塑形
增强体质、预防疾病
舒缓压力、放松身心
无明确目的，偶尔活动
21. 您是否有明确的作息时间表
有，且严格遵守
有，但偶尔会调整
有，但很少遵守
没有
22. 您通常的入睡时间
22:00及之前
22:01-23:00
23:01-00:00
00:01-01:00
01:01及之后
23. 您通常的起床时间
06:00及之前
06:01-07:00
07:01-08:00
08:01-09:00
09:01及之后
24. 您平均每天的睡眠时间大约是多久
少于5小时
5-6小时（不含6小时）
6-7小时（不含7小时）
7-8小时（不含8小时）
8小时及以上
25. 您是否觉得身体健康状况良好熬夜
是
否
26. 您通常熬夜的原因（可多选）
加班赶工，工作多
学业繁重 （备考或复习，社团或学生工作）
报复性熬夜
娱乐（如看剧、玩游戏、刷社交媒体）
社交活动
压力焦虑
作息紊乱，拖延
27. 您认为以下因素对您睡眠质量的影响程度
无影响
轻微影响
一般影响
较大影响
严重影响
学习或工作压力
睡觉环境（噪音、光线等）
饮食习惯
电子设备使用
运动习惯
心理状态
28. 您是否有午睡的习惯
每天都午睡
经常午睡
偶尔午睡
几乎不午睡
从不午睡
29. 您每周熬夜的频率大约是
从不熬夜
1-2次
3-4次
5-6次
每天都熬夜
30. 您对自己当前作息习惯的满意度
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
31. 您认为熬夜对您产生了哪些影响（可多选）
白天精神不振，影响学习效率
注意力不集中
记忆力下降
情绪波动大，易烦躁
免疫力下降，容易生病
皮肤状态变差
无明显影响
其他
32. 您是否尝试过调整自己的作息习惯
从未尝试过
尝试过，但未坚持下来
正在尝试调整中
已成功调整并形成规律作息
33. 您是否认同吸烟会损伤血管内皮、加速动脉粥样硬化?
A. 完全认同
B. 基本认同
C. 不确定
D. 不认同
34. 您对二手烟、三手烟危害的了解程度
A. 非常了解（知道会导致儿童哮喘、成人肺病）
B. 基本了解
C. 略有耳闻
D. 不了解
35. 您日均吸烟量约为
A. 不吸烟
B. 1–5 支
C. 6–10 支
D. 11–20 支
E. 20 支以上
36. 您开始吸烟的主要原因是（可多选，不吸烟者选 E）
A. 好奇、模仿他人
B. 缓解压力、情绪调节
C. 社交应酬、同伴影响
D. 认为吸烟成熟、时尚
E. 不吸烟
37. 您目前的吸烟状态是
A. 从不吸烟
B. 偶尔吸烟（每周<3 次）
C. 经常吸烟（每日吸烟）
D. 曾经吸烟，现已戒烟
38. 您认为健康自我管理对提升自身健康是否有效？
A. 不同意
B. 不太同意
C. 不确定
D. 较为同意
E. 同意
39. 您是否觉得学习健康知识是值得投入时间的？
A. 不同意
B. 不太同意
C. 不确定
D. 较为同意
E. 同意
40. 您觉得过去在健康管理上的时间、精力或费用投入是否值得？
A. 不同意
B. 不太同意
C. 不确定
D. 较为同意
E. 同意
41. 您是否认为“身体好就无需健康管理”？（反向题，选“E”表示认知偏差）
A. 不同意
B. 不太同意
C. 不确定
D. 较为同意
E. 同意
42. 您认为健康自我管理是否能让您精力充沛、工作更有效率？
A. 不同意
B. 不太同意
C. 不确定
D. 较为同意
E. 同意
43. 您是否愿意长期坚持饮食控制、规律运动等健康行为？
A. 不愿意
B. 不太愿意
C. 不确定
D. 较为愿意
E. 愿意
44. 您是否愿意主动学习最新的健康知识？
A. 不愿意
B. 不太愿意
C. 不确定
D. 较为愿意
E. 愿意
45. 您是否愿意鼓励家人朋友也进行健康管理？
A. 不愿意
B. 不太愿意
C. 不确定
D. 较为愿意
E. 愿意
46. 您是否认为“健康管理是对自己的责任”？
A. 不同意
B. 不太同意
C. 不确定
D. 较为同意
E. 同意
47. 您是否抽烟
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
48. 身体不适时，您是否会及时就医？
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
49. 您是否按说明书正确服用药物？
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
50. 您更倾向于哪种健康教育形式（可多选）：
线下讲座/义诊
线上直播/短视频科普
发放宣传手册/海报
一对一健康咨询
病友交流分享会
其他（请注明）
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