个人健康与基本信息采集问卷

您好！为了全面了解您的基本情况和健康状况，请您如实填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于相关统计分析。
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的联系电话
4. 您的身高(cm)
5. 您的体重(kg)
6. 您是否有既往基础疾病
7. 您是否患有高血压
8. 您是否患有糖尿病
9. 您是否有心脑血管疾病
10. 您是否有肠胃疾病
11. 您是否有肝肾疾病
12. 您是否有关节风湿类疾病
13. 您是否有呼吸系统疾病
14. 您是否有药物或食物过敏史
15. 您是否长期服用药物
16. 近两年您是否有住院或手术史
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