失访和随访结束的一般资料
1. 编号
一、一般资料调查表
2. 年龄:___岁
3. 年龄
＜ 45
45 ~ 60
60 ~ 80
＞80
年龄
4. 性别:
男
女
5. 文化程度:
小学及以下
初中
高中及专科
本科及以上
6. 职业:
有工作
无业/失业/农民
退休
7. 月收入:
＜3000
3000-6000
＞6000
8. 医疗费用支付方式:
自费
职工医保
居民医保
9. 婚姻:
已婚
未婚
离异/丧偶
10. 子女:
有
无
11. 居住情况:
与配偶和子女同住
与配偶同住
与子女同住
与父母同住
独居或其他
12. 主要照顾者:
配偶
子女
父母
亲属或外聘人员
无照顾着
二、患者疾病资料调查表:
13. ICU住院时间:_______h
14. 既往手术次数
0
1
2
3
15. 主要医疗诊断:______________________________
16. ICU期间有无进行抢救
有
无
17. ICU期间发热类型
无发热
低热37.3-38
中度热38.1-39
高热39.1-41
超高热
18. 吸烟史
有
无
19. 饮酒史
有
无
20. 高血压病史
有
无
21. 糖尿病病史
有
无
22. 脑梗死病史
有
无
23. 其他疾病病史:_______________
24. 入院方式:
门诊
急诊
外院转入
其他
25. 出院药种类:______________________________
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