实验室检测申请表
检测类型
原材料进场检测
基础检测
专项及临时检测
材料来源（原材料供应商）
材料来源（原材料供应商、生产批次及生产产品
材料种类（橡胶胶料 / 成品）
硅胶
三元乙丙
丁腈橡胶
天然橡胶
氯丁橡胶
其他
材料种类（橡胶胶料 / 成品）
硅胶
三元乙丙
丁腈橡胶
天然橡胶
氯丁橡胶
其他
检测申请人（姓名）
检测申请人（姓名）
送检日期（____年____月____日 ____时）
送检日期（____年____月____日 ____时）
来料批次号
来料批次号
申请检测项目（勾选 / 补充）
拉伸强度
伸长率
硬度
撕裂强度
硫化曲线
密度
回弹率
低温脆性
热老化实验
压缩永久变形
阿克隆磨耗
其它
申请检测项目（勾选 / 补充）
拉伸强度
伸长率
硬度
撕裂强度
硫化曲线
密度
回弹率
低温脆性
热老化实验
压缩永久变形
阿克隆磨耗
其它
样品检测后处置
废弃（检测后全部销毁）
留样
返还供应商
样品检测后处置
废弃（检测后全部销毁）
留样
返还供应商
胶料牌号
胶料牌号
胶料生产批次日期
胶料生产批次日期
申请试验人员
申请试验人员
样件来源
自制样件
随料来片
厂家单独邮寄
样件来源
自制样件
随料来片
厂家单独邮寄
试验结果报送人
试验结果报送人
匹配产品要求
匹配产品要求
实验室检验
硫化曲线
硬度
拉伸强度
回弹率
扯断伸长率
撕裂强度
热老化性能
低温脆性
低温硬度变化
压缩永久变形
实验室检验
硫化曲线
硬度
拉伸强度
回弹率
扯断伸长率
撕裂强度
热老化性能
低温脆性
低温硬度变化
压缩永久变形
到货日期
到货日期
备注
供应商自带试片数量（如有，表明颜色及编号牌号）
供应商是否附带出厂报告
是
否
供应商到货数量
供应商需达标的重点检测项目（例如：拉伸强度5）
来料日期
检测加急需求（加急和特急无法在规定时间做压缩永久变形及热老化试验）
常规检测：3个工作日
加急检测：1个工作日
特急检测：4小时
备注
本单随来料同步提交质检，无检测合格报告物料不得办理入库；留样样品统一存放质检留样柜，到期后按工业固废规范销毁并登记台账；检测完成后报告同步抄送送检部门、仓库、采购、质量管控部。
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