儿科一班26年6月心理情况调查表
1. your name
2. 性别
男
女
3. 最近两周是否有让你特别烦恼的事情
没有
有一些
比较多
非常多
4. 若有烦恼,主要烦恼来源是(可多选)
学习压力
人际关系
亲子关系
其他
5. 这种烦恼状态持续多久了
两周以内
两周~一个月
一个月~三个月
三个月~半年
半年以上
6. 是否已严重影响了学习、生活?
没有影响
轻微影响
中度影响
严重影响
7. 你觉得目前的生活总体上是
充满希望
还算满意
一般般
不太满意
令人失望
8. 最近一个月,你的睡眠质量
很好
较好
一般
较差
很差
9. 最近一个月,你的饮食状况:
很规律
基本规律
不太规律
很不规律
10. 是否需要预约心理辅导
是
否
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